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為積極應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系，切實解決失能人員長期護理問題，我市出臺《常州市全面開展長期護理保險試點實施方案》（以下簡稱《實施方案》），現(xiàn)就《實施方案》解讀如下：
一、制定背景
根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《中共江蘇省委江蘇省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（蘇發(fā)〔2021〕5號）、《關(guān)于開展長期護理保險試點的實施意見》（常政辦發(fā)〔2018〕116號）等有關(guān)規(guī)定和要求，結(jié)合我市實際，在武進(jìn)區(qū)探索實踐先行試點的基礎(chǔ)上，形成《實施方案》。
二、主要內(nèi)容
（一）目標(biāo)任務(wù)
建立以互助共濟方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務(wù)保障的長期護理保障制度，在武進(jìn)區(qū)試點基礎(chǔ)上，2022年1月1日起全市范圍推開。
（二）覆蓋范圍
我市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人員，同步參加長期護理保險。
（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)
在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與社會經(jīng)濟發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機制。2022年度長期護理保險基金籌集標(biāo)準(zhǔn)為100元/人年，其中，個人繳費30元/人年、政府補助30元/人年，醫(yī)?；?0元/人年。
（三）失能評定
參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，經(jīng)過6個月以上的治療病情基本穩(wěn)定，并經(jīng)我市失能等級評定為中度、重度失能的，次月起可按規(guī)定享受相應(yīng)保障待遇。
（四）待遇內(nèi)容
失能人員基本生活照料和與生活密切相關(guān)的基本醫(yī)療護理等所需費用，包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、管道護理、康復(fù)護理等服務(wù)項目。根據(jù)服務(wù)形式不同分為居家護理、養(yǎng)老機構(gòu)護理、醫(yī)療機構(gòu)住院護理三種形式。
（五）待遇標(biāo)準(zhǔn)
按照?；?、可持續(xù)的原則，適度確定長期護理保險待遇標(biāo)準(zhǔn)，并做好與基本醫(yī)療保險待遇的銜接。
1.居家護理
（1）生活護理兼顧專業(yè)服務(wù)和親情照護需求。對需要護理機構(gòu)上門服務(wù)的失能人員，每月可按約定獲得護理機構(gòu)派出的護理人員提供的上門服務(wù)。對有親情照護需求的失能人員，親情照護人員在為失能人員提供生活護理服務(wù)后，長期護理保險基金可按中度12元/日、重度失能20元/日予以生活護理補助。專業(yè)服務(wù)與親情照護生活護理補助，兩項合并計算。長期護理保險基金在支付時中度失能人員不超過900元/月，重度失能人員不超過1500元/月。
（2）醫(yī)療護理對符合家庭醫(yī)生上門預(yù)約服務(wù)中家庭病床建床條件并辦理建床手續(xù)的失能人員，長期護理保險基金在限額內(nèi)按比例進(jìn)行補償，限額標(biāo)準(zhǔn)為600元/月，限額內(nèi)的費用由長期護理保險基金補償75%，個人支付25%。
（3）護理輔具租賃補償。為減輕失能人員日常生活照料必需且價格較昂貴的護理輔具的費用負(fù)擔(dān)，長期護理保險基金對護理輔助器具租賃在限額內(nèi)按比例進(jìn)行補償，限額標(biāo)準(zhǔn)為300元/月，限額內(nèi)的費用由長期護理保險基金補償75%，個人支付25%。
2.養(yǎng)老機構(gòu)護理
（1）生活護理長期護理保險基金按中度30元/日、重度50元/日標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補償。
（2）醫(yī)療護理對符合家庭醫(yī)生上門預(yù)約服務(wù)中家庭病床建床條件并辦理建床手續(xù)的失能人員，長期護理保險基金在限額內(nèi)按比例進(jìn)行補償，限額標(biāo)準(zhǔn)為600元/月，限額內(nèi)的費用由長期護理保險基金補償75%，個人支付25%。
3.醫(yī)療機構(gòu)住院護理
（1）生活護理長期護理保險基金按中度失能24元/日，重度失能40元/日標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補償。
（2）醫(yī)療護理屬于基本醫(yī)療護理服務(wù)范圍的費用，長期護理保險基金補償75%，不享受基本醫(yī)療保險住院待遇。
（六）服務(wù)機構(gòu)管理
符合長期護理保險管理要求的從事長期護理服務(wù)的護理院、護理機構(gòu)，養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，設(shè)立專護病房的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機構(gòu)，可提供上門居家護理或康復(fù)護理輔具租賃的企事業(yè)單位，均可申請為長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)。護理服務(wù)機構(gòu)實行協(xié)議管理，長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，約定服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、違約處理等內(nèi)容。
（七）經(jīng)辦管理
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)，具體負(fù)責(zé)長期護理保險的參保登記、基金管理、流程制定、失能評定、結(jié)算支付、日常監(jiān)管等經(jīng)辦事務(wù)。在基金安全和有效監(jiān)控的前提下，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)，充實經(jīng)辦力量，可通過公開招標(biāo)的方式委托商業(yè)保險機構(gòu)等第三方機構(gòu)參與部分長期護理保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，雙方簽訂委托合同，明確責(zé)任和義務(wù)。
（八）監(jiān)督管理
醫(yī)療保障行政部門按照醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理的制度規(guī)范要求加強對長期護理保險基金的監(jiān)督管理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程，加強對定點服務(wù)機構(gòu)及委托經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查。
三、方案特點
（一）按照同城同待原則，制定全市統(tǒng)一的政策體系。全市統(tǒng)一長期護理保險政策制度，在基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上實現(xiàn)長期護理保險基金管理、籌資標(biāo)準(zhǔn)、失能評定、待遇標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)一，提高基金使用績效。
（二）注重公平公正原則，覆蓋全民享受對象擴大至中度失能。一是參保人群覆蓋職工和居民參保人員，二是享受待遇人群包含中度、重度失能人員。
（三）按照權(quán)責(zé)清晰原則，服務(wù)范圍包含醫(yī)療護理。在保障基本生活照料的基礎(chǔ)上，將基本醫(yī)療護理納入長期護理保險保障范圍，滿足了失能人員的醫(yī)療需求，同時，將醫(yī)療護理服務(wù)待遇與家庭病床建設(shè)有效銜接，助推家庭醫(yī)生團隊建設(shè)，讓專業(yè)的醫(yī)療護理團隊做專業(yè)的醫(yī)療護理服務(wù)，保證護理服務(wù)質(zhì)量。
（四）按照以人為本原則，兼顧專業(yè)服務(wù)與親情護理。將居家護理生活護理的待遇既包含機構(gòu)上門的專業(yè)服務(wù)也包含親情照護的生活補貼，同時設(shè)置親情照護在生活護理待遇總額的最高比重。失能人員及其家庭可根據(jù)需要可以選擇全是專業(yè)機構(gòu)提供的上門服務(wù)，或是親情護理與專業(yè)服務(wù)相結(jié)合的服務(wù)。
（五）按照產(chǎn)業(yè)協(xié)同原則，促進(jìn)護理服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。充分考慮參保人員實際需求，增加居家機構(gòu)上門服務(wù)待遇，引導(dǎo)社會力量，鼓勵長期護理服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，加強護理服務(wù)人員隊伍建設(shè)。
（六）按照可持續(xù)原則，政策引導(dǎo)保障基金收支平衡。通過政策引導(dǎo)，讓以長期護理為需求的失能人員從三級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護理院等專護病房醫(yī)療機構(gòu)，有效減少以“以醫(yī)代養(yǎng)”的醫(yī)療費用支出。
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