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信息名稱:關(guān)于進一步擴大我市市本級及武進區(qū)基本醫(yī)療保險按病種收付費試點病種的通知
索 引 號:MB1938455/2015-00002
法定主動公開分類:社會救助 公開方式:主動公開
文件編號:常人社發(fā)〔2015〕304號 發(fā)布機構(gòu):市醫(yī)保局
生成日期:2015-12-28 公開日期:2015-12-28 廢止日期:有效
內(nèi)容概述:關(guān)于進一步擴大我市市本級及武進區(qū)基本醫(yī)療保險按病種收付費試點病種的通知
關(guān)于進一步擴大我市市本級及武進區(qū)基本醫(yī)療保險按病種收付費試點病種的通知
常人社發(fā)〔2015〕304號
 各轄市(區(qū))人力資源和社會保障局、衛(wèi)計委、民政局、物價局,市各有關(guān)單位:

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省提高城鄉(xiāng)居民Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂醫(yī)療保障水平實施方案〉的通知》(蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2012〕17號)、《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省提高城鄉(xiāng)居民肺癌等病種醫(yī)療保障水平實施方案〉的通知》(蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2012〕18號)、《江蘇省提高農(nóng)村居民艾滋病機會性感染、重性精神疾病醫(yī)療保障水平實施方案的通知》(蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)﹝2012﹞16號)、《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術(shù)按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》(蘇人社發(fā)〔2012〕555號)、《關(guān)于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險日間手術(shù)按病種收付費工作的通知》(蘇人社發(fā)〔2015〕267號)規(guī)定,為進一步提高參保人員醫(yī)療待遇,現(xiàn)在《關(guān)于我市市區(qū)開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險按病種收付費試點工作的通知》(常人社發(fā)〔2014〕155號)基礎(chǔ)上,進一步擴大我市市本級及武進區(qū)基本醫(yī)療保險按病種收付費試點病種(詳見附件1、2)。

本通知涉及病種相關(guān)收付費流程、方法等均按《關(guān)于我市市區(qū)開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險按病種收付費試點工作的通知》(常人社發(fā)〔2014〕155號)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

本通知自下發(fā)之日起施行,溧陽市、金壇區(qū)可結(jié)合本地區(qū)實際情況,按照市級統(tǒng)籌精神制定相應(yīng)實施細則。

附件:1.常州市市本級及武進區(qū)部分重大疾病結(jié)算價格和個人自付比例

          2.常州市市本級及武進區(qū)部分病種日間手術(shù)結(jié)算價格和個人自付比例

常州市人力資源和社會保障局文件

2015年12月28日


附件1

常州市市本級及武進區(qū)部分重大疾病結(jié)算價格和個人自付比例

序號

編碼

項目名稱

項目內(nèi)涵

除外內(nèi)容

收費項目等級

個人自付比例

計價單位

價格

說明

職工醫(yī)保

居民醫(yī)保

三級醫(yī)院

二級醫(yī)院

1

700100019

I型糖尿病

含床位費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、治療費、藥費、材料費等,考慮并發(fā)癥和不良反應(yīng)處理的費用

胰島素泵及相關(guān)耗材費用

20%

30%

1500

指住院治療

2

700100020

甲亢

含床位費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、治療費、藥費、材料費等,考慮并發(fā)癥和不良反應(yīng)處理的費用

 

20%

30%

1000

指住院治療

3

700600002

唇裂

含床位費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、治療費、藥費和材料費等

 

20%

30%

5000

4000

 

4

700600003

腭裂

含床位費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、治療費、藥費和材料費等

 

20%

30%

5000

4000

 

5

700200024

肺癌

含床位費及陪護床費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、治療費、手術(shù)麻醉費、藥費、材料費等 

放化療費

20%

30%

35000

30000

 

6

700200024-a

肺癌

含床位費及陪護床費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、治療費、手術(shù)麻醉費、藥費、材料費等 

放化療費

20%

30%

45000

40000

指經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)




序號

編碼

項目名稱

項目內(nèi)涵

除外內(nèi)容

收費項目等級

個人自付比例

計價單位

價格

說明

職工醫(yī)保

居民醫(yī)保

三級醫(yī)院

二級醫(yī)院

7

700200025

食管癌

含床位費及陪護床費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、治療費、手術(shù)麻醉費、輸血費、藥費、材料費等

放化療費

20%

30%

45000

35000

 

8

700200025-a

食管癌

含床位費及陪護床費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、治療費、手術(shù)麻醉費、藥費、材料費等 

放化療費

20%

30%

55000

45000

指經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)

9

700200005

胃癌

含床位費及陪護床費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、治療費、手術(shù)麻醉費、藥費、輸血費、材料費等

放化療費

20%

30%

35000

25000

指外科或內(nèi)鏡手術(shù)治療

10

700200026

結(jié)腸癌

含床位費及陪護床費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、治療費、手術(shù)麻醉費、藥費、輸血費、材料費等

放化療費

20%

30%

35000

25000



11

700200026-a

結(jié)腸癌

含床位費及陪護床費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、治療費、手術(shù)麻醉費、藥費、材料費等

放化療費

20%

30%

40000

30000

指經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)

12

700200027

直腸癌

含床位費及陪護床費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、治療費、手術(shù)麻醉費、藥費、輸血費、材料費等

放化療費

20%

30%

35000

25000

指外科或內(nèi)鏡手術(shù)治療






序號

編碼

項目名稱

項目內(nèi)涵

除外內(nèi)容

收費項目等級

個人自付比例

計價單位

價格

說明

職工醫(yī)保

居民醫(yī)保

三級醫(yī)院

二級醫(yī)院

13

700100022

急性心肌梗塞

含床位費及陪護床費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、治療費、藥費、材料費等

 

20%

30%

26000

12000

指藥物治療

14

700100022-a

急性心肌梗塞

含床位費及陪護床費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、治療費、手術(shù)麻醉費、藥費、材料費等

 

20%

30%

50000

25000

指藥物+介入治療

15

700100021

艾滋病機會性感染

 

 

 

 

 

 

 

 



16

700100021-a

合并肺部感染

 

 

20%

30%

療程

16000



17

700100021-b

合并真菌感染

 

 

20%

30%

療程

19000



18

700100021-c

合并肺孢子蟲肺炎

 

 

20%

30%

療程

18000



19

700100021-d

合并結(jié)核病

 

 

20%

30%

療程

18000



20

700100021-e

合并巨細胞病毒視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎

 

 

20%

30%

療程

16000



21

700100021-f

合并弓形蟲腦病

 

 

20%

30%

療程

21000








《常州市市本級及武進區(qū)部分重大疾病結(jié)算

價格和個人自付比例》說明



一、關(guān)于病種

按病種收付費的疾病診斷需符合以下條件:

(一)I型糖尿?。旱谝辉\斷為I型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥)(ICD-10:E10.2-E10.9)。

(二)甲亢:第一診斷為原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥(ICD -10:E05.0)。

(三)唇裂:第一診斷為唇裂(ICD-10:Q36),行唇裂修復(fù)術(shù)(ICD-9-CM-3:27.54)。

(四)腭裂:第一診斷為腭裂(ICD-10:Q35),行腭裂修復(fù)術(shù)(ICD-9-CM-3:27.62)。

(五)肺癌:第一診斷為原發(fā)性肺癌(ICD–10:C34/D02.2),臨床分期(UICC 2009)為I期、Ⅱ期和可完全性切除的ⅢA期非小細胞肺癌;臨床分期(UICC 2009)為T1-2 N0 M0的小細胞肺癌,行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術(shù)(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)。

(六)食管癌:第一診斷為食管癌行食管癌切除消化道重建術(shù)。

(七)胃癌:第一診斷為胃癌(ICD-10:C16),行胃癌根治術(shù)(ICD-9-CM-3:43.5-43.9),腫瘤分期為T1-4aN0-3M0(根據(jù)AJCC第7版)。

(八)結(jié)腸癌:第一診斷為結(jié)腸癌(ICD-10:C18),行結(jié)腸癌根治切除手術(shù)(ICD-9-CM-3:45.73-45.79,45.8)??桑?切除的結(jié)腸癌(Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期)。對診斷為多原發(fā)并多部位的結(jié)腸癌(ICD-10:C18),結(jié)腸息肉病(如FAP、HNPCC)和炎性腸病合并癌變的患者,直腸無病變者,可考慮行全結(jié)腸切除術(shù)。

(九)直腸癌:第一診斷為直腸癌(ICD-10:C20),行直腸癌低位前切除手術(shù)(ICD-9-CM-3:48.62或48.63)以及可R0切除的高中位直腸癌(Ⅰ期及部分Ⅱ、Ⅲ期患者)。

(十)急性心肌梗塞:第一診斷為急性ST段抬高心肌梗塞(STEMI)(ICD10:I21.0-Ⅰ21.3)以及第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗塞(ICD-10:Ⅰ21.4)行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)。

(十一)艾滋病機會性感染:診斷為艾滋病或艾滋病病毒感染者合并機會性感染,診斷按照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS293-2008)執(zhí)行。

二、關(guān)于項目內(nèi)涵

按病種收付費的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部門公布的《I型糖尿病臨床路徑(2009年版)》、《原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥臨床路徑(2011年版)》、《唇裂臨床路徑(2009年版)》、《腭裂臨床路徑(2009年版)》、《原發(fā)性肺癌手術(shù)臨床路徑(2012年版)》、《食管癌手術(shù)治療臨床路徑(2012年版)》、《胃癌根治手術(shù)臨床路徑(2012年版)》、《結(jié)腸癌根治切除手術(shù)臨床路徑(2012年版)》、《直腸癌低位前切除手術(shù)臨床路徑(2012年版)》、《急性ST段抬高心肌梗塞臨床路徑(2009年版)》、《急性非ST段抬高性心肌梗塞介入治療臨床路徑(2009年版)》以及《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范(2011年版)》、《艾滋病機會性感染治療臨床路徑》(蘇衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)﹝2012﹞16號附件1),規(guī)范開展醫(yī)療救治服務(wù)。

三、關(guān)于個人自付比例

對符合《常州市市區(qū)城市困難群眾醫(yī)療救助辦法》(常政規(guī)〔2011〕10號)規(guī)定救助條件的參保人員,試點病種個人自付比例均為10%。

四、關(guān)于計價單位

參保人員在一個年度內(nèi)因病情變化發(fā)生的多次入院治療費,可以按本通知規(guī)定實行按病種收付費一次。其中,參保人員執(zhí)行按病種收付費出院后7天內(nèi)因同一病種在同一醫(yī)院住院治療的,兩次住院費用合并按病種收付費一次。

五、關(guān)于醫(yī)院資質(zhì)

承擔(dān)重大疾病診斷、治療的醫(yī)療機構(gòu),必須符合《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省提高城鄉(xiāng)居民Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂醫(yī)療保障水平實施方案〉的通知》(蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2012〕17號)、《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省提高城鄉(xiāng)居民肺癌等病種醫(yī)療保障水平實施方案〉的通知》(蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2012〕18號)相關(guān)規(guī)定。










附件2



常州市市本級及武進區(qū)部分病種日間手術(shù)結(jié)算價格和個人自付比例



序號

編碼

項目名稱

項目內(nèi)涵

除外內(nèi)容

收費項目等級

個人自付比例

計價單位

費用標(biāo)準(zhǔn)(元)

手術(shù)方式

麻醉方式

職工醫(yī)保

居民醫(yī)保



71

日間手術(shù)病種

治療該病種的所有費用

















1

710000001

血栓性外痔





30%

40%

4000

血栓性外痔切除術(shù)

硬膜外麻醉

2

710000002

結(jié)、直腸息肉





30%

40%

4200

大腸息肉摘除術(shù)

硬膜外麻醉

3

710000003

乳腺纖維腺瘤





30%

40%

3900

乳腺纖維腺瘤切除術(shù)

局部浸潤麻醉

4

710000004

老年性白內(nèi)障



晶體

30%

40%

3600

白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)

表面麻醉

5

710000005

斜視





30%

40%

3300

眼外肌移位術(shù)

局部浸潤麻醉

6

710000005-a

斜視





30%

40%

4600

眼外肌移位術(shù)

全身麻醉

7

710000006

聲帶良性腫物(息肉、小結(jié))





30%

40%

單側(cè)

3500

經(jīng)直達喉鏡喉腫物切除術(shù)

局部浸潤麻醉

8

710000006-a

聲帶良性腫物(息肉、小結(jié))





30%

40%

單側(cè)

5900

經(jīng)直達喉鏡喉腫物切除術(shù)

全身麻醉

9

710000007

耳前瘺管





30%

40%

1200

耳前瘺管切除術(shù)

局部浸潤麻醉

10

710000007-a

耳前瘺管





30%

40%

4200

耳前瘺管切除術(shù)

全身麻醉

11

710000008

包莖、包皮過長反復(fù)感染





30%

40%

1500

包皮環(huán)切術(shù)

局部浸潤麻醉

12

710000009

膀胱及尿道結(jié)石





30%

40%

4200

經(jīng)尿道膀胱碎石取石術(shù)

硬膜外麻醉

13

710000009-a

膀胱及尿道結(jié)石





30%

40%

2100

膀胱鏡尿道鏡檢查術(shù)

硬膜外麻醉

14

710000010

慢性尿滯留





30%

40%

2000

膀胱穿刺造瘺術(shù)

局部浸潤麻醉

15

710000011

輸尿管結(jié)石





30%

40%

7500

輸尿管鏡下取石術(shù)

全身麻醉

16

710000011-a

不復(fù)雜的輸尿管結(jié)石





30%

40%

6900

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)

局部浸潤麻醉

17

710000012

腹股溝疝(成人)



補片

30%

40%

3800

腹股溝疝修補術(shù)

全身麻醉

18

710000012-a

腹股溝疝(小兒)



補片

30%

40%

3600

腹股溝疝修補術(shù)

全身麻醉

19

710000013

乳腺良性腫塊





30%

40%

2800

乳腺良性腫物切除術(shù)

局部浸潤麻醉

20

710000014

大隱靜脈曲張





30%

40%

9000

大隱靜脈曲張剝脫術(shù)

硬膜外麻醉

21

710000015

慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石





30%

40%

10000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)

全身麻醉

22

710000016

體表腫塊





30%

40%

2400

體表腫物切除術(shù)

局部浸潤麻醉

23

710000017

輸尿管開口囊腫





30%

40%

6800

膀胱鏡鏡下輸尿管開口囊腫電切術(shù)

全身麻醉

24

710000018

頭皮腫塊





30%

40%

1800

頭皮腫物切除術(shù)

局部浸潤麻醉

25

710000019

膀胱結(jié)石





30%

40%

4100

經(jīng)尿道膀胱取石術(shù)

全身麻醉

26

710000020

膀胱腫瘤





30%

40%

4700

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)

全身麻醉


注:1.參保人員在非三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,個人自付比例在此基礎(chǔ)上降低10個百分點。

       2.對符合《常州市市區(qū)城市困難群眾醫(yī)療救助辦法》(常政規(guī)〔2011〕10號)規(guī)定救助條件的參保人員,在普通人員自付比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點。

       3.參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用中,屬于病種結(jié)算價格中的除外內(nèi)容的,按城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險原住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法規(guī)定結(jié)算,但不設(shè)起付線。





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