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| 關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大我市市本級及武進(jìn)區(qū)基本醫(yī)療保險按病種收付費試點病種的通知 常人社發(fā)〔2015〕304號 |
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| 各轄市（區(qū)）人力資源和社會保障局、衛(wèi)計委、民政局、物價局，市各有關(guān)單位:
根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省提高城鄉(xiāng)居民Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂醫(yī)療保障水平實施方案〉的通知》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2012〕17號）、《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省提高城鄉(xiāng)居民肺癌等病種醫(yī)療保障水平實施方案〉的通知》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2012〕18號）、《江蘇省提高農(nóng)村居民艾滋病機(jī)會性感染、重性精神疾病醫(yī)療保障水平實施方案的通知》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)﹝2012﹞16號）、《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術(shù)按病種收付費試點進(jìn)一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發(fā)〔2012〕555號）、《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險日間手術(shù)按病種收付費工作的通知》（蘇人社發(fā)〔2015〕267號）規(guī)定，為進(jìn)一步提高參保人員醫(yī)療待遇，現(xiàn)在《關(guān)于我市市區(qū)開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險按病種收付費試點工作的通知》（常人社發(fā)〔2014〕155號）基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大我市市本級及武進(jìn)區(qū)基本醫(yī)療保險按病種收付費試點病種（詳見附件1、2）。 本通知涉及病種相關(guān)收付費流程、方法等均按《關(guān)于我市市區(qū)開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險按病種收付費試點工作的通知》（常人社發(fā)〔2014〕155號）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 本通知自下發(fā)之日起施行，溧陽市、金壇區(qū)可結(jié)合本地區(qū)實際情況，按照市級統(tǒng)籌精神制定相應(yīng)實施細(xì)則。 附件：1.常州市市本級及武進(jìn)區(qū)部分重大疾病結(jié)算價格和個人自付比例 2.常州市市本級及武進(jìn)區(qū)部分病種日間手術(shù)結(jié)算價格和個人自付比例 常州市人力資源和社會保障局文件 2015年12月28日
附件1 常州市市本級及武進(jìn)區(qū)部分重大疾病結(jié)算價格和個人自付比例
《常州市市本級及武進(jìn)區(qū)部分重大疾病結(jié)算 價格和個人自付比例》說明
一、關(guān)于病種 按病種收付費的疾病診斷需符合以下條件： （一）I型糖尿?。旱谝辉\斷為I型糖尿病（不伴急性并發(fā)癥）（ICD-10：E10.2-E10.9）。 （二）甲亢：第一診斷為原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（ICD -10：E05.0）。 （三）唇裂：第一診斷為唇裂（ICD-10：Q36），行唇裂修復(fù)術(shù)（ICD-9-CM-3：27.54）。 （四）腭裂：第一診斷為腭裂（ICD-10：Q35），行腭裂修復(fù)術(shù)（ICD-9-CM-3：27.62）。 （五）肺癌：第一診斷為原發(fā)性肺癌（ICD–10:C34／D02.2），臨床分期（UICC 2009）為Ｉ期、Ⅱ期和可完全性切除的ⅢA期非小細(xì)胞肺癌；臨床分期（UICC 2009）為T1-2 N0 M0的小細(xì)胞肺癌，行肺局部切除／肺葉切除／全肺切除／開胸探查術(shù)（ICD－９－CM－３：32.29／32.3－32.5）。 （六）食管癌：第一診斷為食管癌行食管癌切除消化道重建術(shù)。 （七）胃癌：第一診斷為胃癌（ICD－10：C16），行胃癌根治術(shù)（ICD－9－CM－3：43.5－43.9），腫瘤分期為Ｔ1－4ａＮ0－3Ｍ0（根據(jù)AJCC第7版）。 （八）結(jié)腸癌：第一診斷為結(jié)腸癌（ICD－10：C18），行結(jié)腸癌根治切除手術(shù)（ICD－９－CM－3：45.73－45.79，45.8）?？桑?切除的結(jié)腸癌（Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期）。對診斷為多原發(fā)并多部位的結(jié)腸癌（ICD－10：C18），結(jié)腸息肉?。ㄈ鏔AP、HNPCC）和炎性腸病合并癌變的患者，直腸無病變者，可考慮行全結(jié)腸切除術(shù)。 （九）直腸癌：第一診斷為直腸癌（ICD－10：C20），行直腸癌低位前切除手術(shù)（ICD－9－CM－3：48.62或48.63）以及可Ｒ0切除的高中位直腸癌（Ⅰ期及部分Ⅱ、Ⅲ期患者）。 （十）急性心肌梗塞：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗塞（STEMI）（ICD10：Ｉ21.0－Ⅰ21.3）以及第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗塞（ICD－10：Ⅰ21.4）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD－9－CM－3：36.06／36.07）。 （十一）艾滋病機(jī)會性感染：診斷為艾滋病或艾滋病病毒感染者合并機(jī)會性感染，診斷按照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS293-2008）執(zhí)行。 二、關(guān)于項目內(nèi)涵 按病種收付費的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部門公布的《I型糖尿病臨床路徑（2009年版）》、《原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床路徑（2011年版）》、《唇裂臨床路徑（2009年版）》、《腭裂臨床路徑（2009年版）》、《原發(fā)性肺癌手術(shù)臨床路徑（2012年版）》、《食管癌手術(shù)治療臨床路徑（2012年版）》、《胃癌根治手術(shù)臨床路徑（2012年版）》、《結(jié)腸癌根治切除手術(shù)臨床路徑（2012年版）》、《直腸癌低位前切除手術(shù)臨床路徑（2012年版）》、《急性ST段抬高心肌梗塞臨床路徑（2009年版）》、《急性非ST段抬高性心肌梗塞介入治療臨床路徑（2009年版）》以及《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范（2011年版）》、《艾滋病機(jī)會性感染治療臨床路徑》（蘇衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)﹝2012﹞16號附件1），規(guī)范開展醫(yī)療救治服務(wù)。 三、關(guān)于個人自付比例 對符合《常州市市區(qū)城市困難群眾醫(yī)療救助辦法》（常政規(guī)〔2011〕10號）規(guī)定救助條件的參保人員，試點病種個人自付比例均為10%。 四、關(guān)于計價單位 參保人員在一個年度內(nèi)因病情變化發(fā)生的多次入院治療費，可以按本通知規(guī)定實行按病種收付費一次。其中，參保人員執(zhí)行按病種收付費出院后7天內(nèi)因同一病種在同一醫(yī)院住院治療的，兩次住院費用合并按病種收付費一次。 五、關(guān)于醫(yī)院資質(zhì) 承擔(dān)重大疾病診斷、治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須符合《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省提高城鄉(xiāng)居民Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂醫(yī)療保障水平實施方案〉的通知》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2012〕17號）、《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省提高城鄉(xiāng)居民肺癌等病種醫(yī)療保障水平實施方案〉的通知》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2012〕18號）相關(guān)規(guī)定。
附件2
常州市市本級及武進(jìn)區(qū)部分病種日間手術(shù)結(jié)算價格和個人自付比例
注：1.參保人員在非三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個人自付比例在此基礎(chǔ)上降低10個百分點。 2.對符合《常州市市區(qū)城市困難群眾醫(yī)療救助辦法》（常政規(guī)〔2011〕10號）規(guī)定救助條件的參保人員，在普通人員自付比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點。 3.參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用中，屬于病種結(jié)算價格中的除外內(nèi)容的，按城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險原住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法規(guī)定結(jié)算，但不設(shè)起付線。
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