各區(qū)人民政府,市各委辦局,市各公司、直屬單位:
現(xiàn)將市勞動和社會保障局、市經(jīng)貿(mào)委、市財(cái)政局、市衛(wèi)生局、市藥監(jiān)局、市人事局、市物價(jià)局、市總工會《常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施辦法補(bǔ)充意見》批轉(zhuǎn)給你們,希認(rèn)真執(zhí)行。
常州市人民政府
二○○一年十月十日
常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施辦法補(bǔ)充意見
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《關(guān)于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施意見》,結(jié)合我市實(shí)際,決定對我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)規(guī)定調(diào)整完善如下:
一、調(diào)整市區(qū)統(tǒng)籌基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)
在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的,其統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)依次為:
第一次:三級醫(yī)院1000元,二級醫(yī)院800元,一級醫(yī)院600元。
第二次:三級醫(yī)院600元,二級醫(yī)院500元,一級醫(yī)院400元。
第三次:三級醫(yī)院240元,二級醫(yī)院200元,一級醫(yī)院160元。
取消第四次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
結(jié)算年度計(jì)算辦法:當(dāng)年1月1日至12月31日(當(dāng)年6月30日前新參保職工從參保之日起至當(dāng)年12月31日;6月30日后新參保職工從參保之日起至次年12月31日)。
二、退休(職)人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為上述起付標(biāo)準(zhǔn)的80%。
三、調(diào)整醫(yī)療救助基金最高支付限額
在一個(gè)投保年度(同住院結(jié)算年度)內(nèi),由原基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額4萬元至10萬元的醫(yī)療費(fèi)用,調(diào)整為4萬元至15萬元。支付辦法仍由醫(yī)療救助基金支付80%,參保人員所在單位支付15%,個(gè)人自付5%。
四、退休(職)人員個(gè)人帳戶實(shí)施保底制度
退休(職)人員,70周歲及以下不滿360元/年按360元/年從統(tǒng)籌基金補(bǔ)足劃入;退休(職)人員,71周歲以上不滿420元/年按420元/年從統(tǒng)籌基金補(bǔ)足劃入。
五、擴(kuò)大門診特定病藥費(fèi)補(bǔ)助的病種
(一)補(bǔ)助的病種:從原惡性腫瘤、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)糖尿病三個(gè)病種再增加慢性肝炎(中、重度)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥三個(gè)病種。
(二)最高補(bǔ)助限額:
慢性肝炎(中、重度)800元/年(退休、退職1000元/年);
系統(tǒng)性紅斑狼瘡800元/年(退休、退職1000元/年);
帕金森氏綜合癥800元/年(退休、退職1000元/年)。
(三)同時(shí)患所列病種(惡性腫瘤除外)中2種或2種以上疾病的,累計(jì)補(bǔ)助不得超過1200元/年(退休、退職1500元/年)。
(四)同時(shí)患惡性腫瘤和其它門診特定病種的,累計(jì)補(bǔ)助不得超過2400元/年(退休、退職2900元/年)。
(五)新增門診特定病種藥費(fèi)補(bǔ)助的藥品暫行目錄由醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組另行頒發(fā)。
六、調(diào)整門診特定病種藥費(fèi)補(bǔ)助的管理辦法
(一)建立審定制度。成立常州市特定病種醫(yī)療專家鑒定小組和特定病種醫(yī)療鑒定專家?guī)?,?fù)責(zé)對補(bǔ)助對象每年審定一次的工作。
(二)藥費(fèi)使用。取消門診特定病種藥費(fèi)使用前,先要將個(gè)人帳戶用完后才能享受補(bǔ)助的規(guī)定。調(diào)整為門診特定病種的藥費(fèi),個(gè)人支付30%,統(tǒng)籌基金補(bǔ)助70%,但不得超過最高支付限額。
(三)就診范圍。在常州市區(qū)具備計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)的一級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)。
(四)其它規(guī)定仍按《常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目藥費(fèi)補(bǔ)助暫行規(guī)定》執(zhí)行。
七、調(diào)整參保病人到定點(diǎn)零售藥店購藥的規(guī)定
參保人員可在定點(diǎn)零售藥店用IC卡購醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥。
八、調(diào)整個(gè)人帳戶IC卡金額劃入的時(shí)間
個(gè)人帳戶IC卡的金額,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每半年(1月和7月)按參保人員當(dāng)時(shí)類別、年齡等標(biāo)準(zhǔn)劃入,其間不作調(diào)整。
九、“職工醫(yī)療保險(xiǎn)”貼花不再使用。
十、在現(xiàn)行的省公費(fèi)藥品目錄的基礎(chǔ)上,制定我市藥品目錄品名庫,減少醫(yī)院申報(bào)藥品的要素。
十一、參保人員確因病情需要,在同一所醫(yī)院連續(xù)住院天數(shù)超過該院平均住院日以上10天的,超過部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按第二次住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算(依次類推),醫(yī)院不再收取參保職工相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
十二、按規(guī)定適當(dāng)調(diào)整醫(yī)院平均定額償付標(biāo)準(zhǔn)。
十三、鼓勵參保單位對參保職工采取多種形式的保險(xiǎn)或內(nèi)部補(bǔ)貼作為醫(yī)保的補(bǔ)充。
十四、加快推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革,認(rèn)真落實(shí)“三改并舉”方針,以滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療需要,并促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。
以上補(bǔ)充意見中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、操作辦法等與《實(shí)施辦法》不相符的,以此為準(zhǔn);未作調(diào)整的,仍按《實(shí)施辦法》執(zhí)行。
本補(bǔ)充意見從2001年11月1日起執(zhí)行。
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