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信息名稱:關(guān)于實施應(yīng)用國家長期護理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)事項的通知
索 引 號:MB1938455/2023-00187
法定主動公開分類:醫(yī)療信息 公開方式:主動公開
文件編號:常醫(yī)保待遇〔2023〕109號 發(fā)布機構(gòu):市醫(yī)療保障局
生成日期:2023-08-16 公開日期:2023-08-16 廢止日期:有效
內(nèi)容概述:實施應(yīng)用國家長期護理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)事項
關(guān)于實施應(yīng)用國家長期護理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)事項的通知
常醫(yī)保待遇〔2023〕109號

各轄市、區(qū)醫(yī)保局(分局)、民政局、財政局、衛(wèi)健局,常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、社會保障局、財政局、社會事業(yè)局,各有關(guān)單位 :

為貫徹落實《國家醫(yī)保局辦公室  民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈長期護理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)〉的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號,簡稱《評估標(biāo)準(zhǔn)》)、《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)〈長期護理保險失能等級評估操作指南(試行)〉的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕1號,簡稱《評估指南》)要求,進(jìn)一步完善我市長期護理保險失能評估工作,根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈常州市全面開展長期護理保險試點實施方案〉的通知》(常政辦發(fā)〔2021〕71號)等規(guī)定,現(xiàn)就實施應(yīng)用國家長期護理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)事項通知如下:

一、關(guān)于評估標(biāo)準(zhǔn)

自2023年10月1日起,我市全面實施應(yīng)用《評估標(biāo)準(zhǔn)》開展長期護理保險失能評估工作,執(zhí)行國家統(tǒng)一的評估指標(biāo)及評估結(jié)果。

不滿18周歲未成年人的失能評估,采用《評估標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合未成年人失能相關(guān)疾病確認(rèn)的方式,由我市特定評估專家?guī)熘袃嚎茖W(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、精神科等醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行綜合評估。未成年人失能相關(guān)疾病包括:腦性癱瘓、腦炎后遺癥、完全性脊髓損傷、格林-巴利綜合癥、腦外傷等疾病導(dǎo)致失能(包括四肢癱;嚴(yán)重三肢癱;截癱;嚴(yán)重偏癱,一側(cè)肢體功能全部喪失;雙上肢或三肢功能嚴(yán)重障礙)。

二、關(guān)于待遇標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《評估標(biāo)準(zhǔn)》評定的中度失能人員、重度失能人員按照我市長期護理保險政策規(guī)定享受相應(yīng)待遇。

三、關(guān)于評估銜接

按照平穩(wěn)過渡原則,做好《常州市長期護理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)》(簡稱《市評估標(biāo)準(zhǔn)》)與《評估標(biāo)準(zhǔn)》銜接切換工作,對2023年10月1日前已評估為中度、重度失能的參保人員,首次期末評估過程中向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(含受托機構(gòu),下同)提出復(fù)評申請的,可按《市評估標(biāo)準(zhǔn)》復(fù)評。按《市評估標(biāo)準(zhǔn)》評估結(jié)論改變的復(fù)評費用由長期護理保險基金按200元/次的標(biāo)準(zhǔn)支付,結(jié)論未改變的復(fù)評費用由參保人員承擔(dān)。

四、優(yōu)化評估工作

(一)完善評估資料

參保人員因疾病導(dǎo)致失能,須提供以下與失能發(fā)生相關(guān)疾病的病歷等材料:

1. 失能相關(guān)疾病的病歷資料,病史滿6個月,且病情已基本穩(wěn)定。病歷資料包括有效的醫(yī)學(xué)診斷證明、門診病歷、病理報告、手術(shù)記錄、出院小結(jié)、主要檢查報告等材料。

2. 認(rèn)知能力或感知覺與溝通能力重度受損或影響失能等級的,參保人員須提供以下材料中的一種,如不能提供則按《評估標(biāo)準(zhǔn)》中《日常生活活動能力評估表》得分確定失能等級:

(1)綜合或?qū)?漆t(yī)院的神經(jīng)、精神、眼科、耳鼻喉科醫(yī)師出具的有認(rèn)知功能或感知覺與溝通功能中度、重度受損的相關(guān)疾病醫(yī)學(xué)診斷證明及檢查資料;

(2)具有一、二級智力殘疾證;

(3)具有一、二級視力盲和一、二級聽力殘疾證;

(4)其他認(rèn)知功能或感知覺與溝通功能中度、重度受損的佐證材料。

(二)提高評估質(zhì)量

定點評估機構(gòu)至少派2名評估人員開展現(xiàn)場評估?,F(xiàn)場評估工作結(jié)束后,定點評估機構(gòu)應(yīng)組成至少包括1名評估專家的復(fù)查工作小組,對現(xiàn)場評估資料、申請材料進(jìn)行復(fù)查,再交醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點評估機構(gòu)(含特定評估專家評估)評估工作質(zhì)量要通過參與評估現(xiàn)場、現(xiàn)場評估視頻核查及交叉抽檢、聘請?zhí)囟ㄔu估專家審查等方式加強復(fù)核,必要時,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點評估機構(gòu)可采取受理申請預(yù)評估或在鄰里社區(qū)、護理服務(wù)機構(gòu)等一定范圍內(nèi)走訪調(diào)查評估對象基本生活自理情況等進(jìn)一步核實,做好調(diào)查記錄,作為失能等級評估的佐證資料。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)參與評估工作人員、定點評估機構(gòu)評估人員和評估專家以及工作人員、特定評估專家?guī)鞂<遗c當(dāng)事人有利害關(guān)系的,應(yīng)當(dāng)回避。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對定點評估機構(gòu)及其評估人員、評估專家的評估工作質(zhì)量管理,將評估質(zhì)量控制作為核心內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理、績效考核之中,與業(yè)務(wù)派單、評估費用支付、機構(gòu)等級評定、協(xié)議處理、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

(三)強化社會監(jiān)督

評估復(fù)核結(jié)束后,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將擬評估結(jié)果為中度、重度失能的人員名單同步在線上和線下進(jìn)行公示,線下公示地為擬評定為失能人員常住地所在社區(qū)或者自然村(組),公示期為7天。公示應(yīng)當(dāng)注意保護擬評定為失能人員的個人隱私,不得公開與失能等級無關(guān)的信息。轄市、區(qū)醫(yī)保局(分局)要做好社區(qū)(村)線下公示的協(xié)調(diào)工作。

(四)完善評估程序

1. 中止評估。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理評估申請后,有下列情形之一的,可以中止評估:

(1)需要以醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步檢查和診斷等結(jié)論為依據(jù),相關(guān)檢查和診斷等結(jié)論尚未作出的;

(2)由于不可抗力導(dǎo)致評估難以進(jìn)行的;

(3)出現(xiàn)需要中止的其他情形。

中止評估,應(yīng)當(dāng)向評估申請人送達(dá)由定點評估機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同出具的中止評估通知書。中止情形消失的,應(yīng)當(dāng)恢復(fù)評估程序。評估中止的時間不計入評估期限。

2. 終止評估。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理評估申請后,有下列情形之一的,可以終止評估:

(1)參保人員或其近親屬、監(jiān)護人、委托代理人拒不配合評估工作導(dǎo)致不能真實反映失能狀況的;

(2)參保人員或其近親屬、監(jiān)護人、委托代理人提供虛假材料或有其他弄虛作假行為的;

(3)出現(xiàn)可以終止的其他情形。

終止評估,應(yīng)當(dāng)向評估申請人送達(dá)由定點評估機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同出具的終止評估通知書。

出現(xiàn)本條(1)、(2)項等過錯情形導(dǎo)致終止評估的,參保人員或其近親屬、監(jiān)護人、委托代理人在終止評估通知書出具滿6個月后可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)重新提起失能評估申請。

(五)完善評估與待遇銜接

已享受長期護理保險待遇人員拒不配合評估工作的,停止享受原有待遇,停止期間的相關(guān)待遇不予補發(fā)。

醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)參保人員存在弄虛作假等騙取長期護理保險基金支出的,予以及時停止相關(guān)待遇,并依據(jù)相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。

(六)完善特定評估專家?guī)旃芾?

我市長期護理保險特定評估專家?guī)煊墒嗅t(yī)保辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組建、聘任、培訓(xùn)和監(jiān)督管理,專家數(shù)量及專業(yè)方向應(yīng)當(dāng)滿足評估工作需要,專家?guī)旄鶕?jù)實際需要實行動態(tài)調(diào)整。

五、工作要求

醫(yī)保部門會同民政、財政、衛(wèi)健等部門按照各自職責(zé)加強對長期護理保險失能評估工作的管理,發(fā)揮各自職能優(yōu)勢共同推動失能評估工作規(guī)范化發(fā)展,并建立評估結(jié)果共享機制。市醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)全市長期護理保險失能評估管理工作,市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全市長期護理保險失能評估經(jīng)辦工作,各轄市區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)統(tǒng)一要求做好評估申請受理、評估結(jié)果線下公示等日常管理服務(wù)工作。對醫(yī)保部門評估符合長期護理保險待遇享受條件的失能老年人,民政部門在給予護理補貼、指導(dǎo)養(yǎng)老機構(gòu)開展入院評估時,可直接采信長期護理保險失能等級評定結(jié)果。財政部門做好長期護理保險政府補助資金保障,按職責(zé)實施基金監(jiān)督管理。衛(wèi)健部門對完善長期護理保險失能等級評估工作提供醫(yī)學(xué)技術(shù)支持,配合做好長期護理保險特定評估專家?guī)旃芾砉ぷ?,鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)將失能評估結(jié)果與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合,精準(zhǔn)推進(jìn)家庭病床服務(wù),滿足參保人醫(yī)療護理服務(wù)需求。

實施應(yīng)用《評估標(biāo)準(zhǔn)》,政策性強、涉及面廣,各級醫(yī)保部門務(wù)必高度重視,認(rèn)真做好貫徹《評估標(biāo)準(zhǔn)》的各項工作。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指導(dǎo)全市經(jīng)辦機構(gòu)有序開展《評估標(biāo)準(zhǔn)》實施應(yīng)用工作,要按照《評估標(biāo)準(zhǔn)》《評估指南》以及本通知要求,細(xì)化評估經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)和操作流程,細(xì)化評估經(jīng)辦權(quán)限分工,完善特定評估專家?guī)旃芾?,落實評估信息系統(tǒng)改造,在經(jīng)辦機構(gòu)、評估機構(gòu)和特定評估專家中培育評估業(yè)務(wù)核心骨干,強化評估業(yè)務(wù)培訓(xùn),加強對評估各環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)督導(dǎo),健全對受托機構(gòu)和評估機構(gòu)的考核評價與監(jiān)管機制,規(guī)范評估檔案管理,做好《評估標(biāo)準(zhǔn)》落地監(jiān)測分析,妥善處理《評估標(biāo)準(zhǔn)》實施中遇到的具體問題。受托機構(gòu)、定點評估機構(gòu)及其從業(yè)人員要主動學(xué)習(xí),準(zhǔn)確把握評估標(biāo)準(zhǔn),強化質(zhì)量控制,確保評估過程規(guī)范透明,評估結(jié)果客觀準(zhǔn)確,提升評估結(jié)論準(zhǔn)確率。

六、其他

本通知自2023年10月1日起執(zhí)行,以前我市有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的,按本通知規(guī)定執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局              常州市民政局

常州市財政局            常州市衛(wèi)生健康委員會

2023年8月16日

(此件公開發(fā)布)

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