常醫(yī)保待遇〔2023〕109號(hào)

各轄市、區(qū)醫(yī)保局（分局）、民政局、財(cái)政局、衛(wèi)健局，常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、社會(huì)保障局、財(cái)政局、社會(huì)事業(yè)局，各有關(guān)單位 ：

為貫徹落實(shí)《國家醫(yī)保局辦公室  民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號(hào)，簡(jiǎn)稱《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》）、《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)〈長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估操作指南（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕1號(hào)，簡(jiǎn)稱《評(píng)估指南》）要求，進(jìn)一步完善我市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估工作，根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈常州市全面開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案〉的通知》（常政辦發(fā)〔2021〕71號(hào)）等規(guī)定，現(xiàn)就實(shí)施應(yīng)用國家長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、關(guān)于評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

自2023年10月1日起，我市全面實(shí)施應(yīng)用《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》開展長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估工作，執(zhí)行國家統(tǒng)一的評(píng)估指標(biāo)及評(píng)估結(jié)果。

不滿18周歲未成年人的失能評(píng)估，采用《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合未成年人失能相關(guān)疾病確認(rèn)的方式，由我市特定評(píng)估專家?guī)熘袃嚎茖W(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、精神科等醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行綜合評(píng)估。未成年人失能相關(guān)疾病包括：腦性癱瘓、腦炎后遺癥、完全性脊髓損傷、格林-巴利綜合癥、腦外傷等疾病導(dǎo)致失能（包括四肢癱；嚴(yán)重三肢癱；截癱；嚴(yán)重偏癱，一側(cè)肢體功能全部喪失；雙上肢或三肢功能嚴(yán)重障礙）。

二、關(guān)于待遇標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定的中度失能人員、重度失能人員按照我市長期護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定享受相應(yīng)待遇。

三、關(guān)于評(píng)估銜接

按照平穩(wěn)過渡原則，做好《常州市長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（簡(jiǎn)稱《市評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》）與《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》銜接切換工作，對(duì)2023年10月1日前已評(píng)估為中度、重度失能的參保人員，首次期末評(píng)估過程中向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)，下同）提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)的，可按《市評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》復(fù)評(píng)。按《市評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估結(jié)論改變的復(fù)評(píng)費(fèi)用由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金按200元/次的標(biāo)準(zhǔn)支付，結(jié)論未改變的復(fù)評(píng)費(fèi)用由參保人員承擔(dān)。

四、優(yōu)化評(píng)估工作

（一）完善評(píng)估資料

參保人員因疾病導(dǎo)致失能，須提供以下與失能發(fā)生相關(guān)疾病的病歷等材料：

1. 失能相關(guān)疾病的病歷資料，病史滿6個(gè)月，且病情已基本穩(wěn)定。病歷資料包括有效的醫(yī)學(xué)診斷證明、門診病歷、病理報(bào)告、手術(shù)記錄、出院小結(jié)、主要檢查報(bào)告等材料。

2. 認(rèn)知能力或感知覺與溝通能力重度受損或影響失能等級(jí)的，參保人員須提供以下材料中的一種，如不能提供則按《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》中《日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表》得分確定失能等級(jí)：

（1）綜合或?qū)？漆t(yī)院的神經(jīng)、精神、眼科、耳鼻喉科醫(yī)師出具的有認(rèn)知功能或感知覺與溝通功能中度、重度受損的相關(guān)疾病醫(yī)學(xué)診斷證明及檢查資料；

（2）具有一、二級(jí)智力殘疾證；

（3）具有一、二級(jí)視力盲和一、二級(jí)聽力殘疾證；

（4）其他認(rèn)知功能或感知覺與溝通功能中度、重度受損的佐證材料。

（二）提高評(píng)估質(zhì)量

定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)至少派2名評(píng)估人員開展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作結(jié)束后，定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)組成至少包括1名評(píng)估專家的復(fù)查工作小組，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估資料、申請(qǐng)材料進(jìn)行復(fù)查，再交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)（含特定評(píng)估專家評(píng)估）評(píng)估工作質(zhì)量要通過參與評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估視頻核查及交叉抽檢、聘請(qǐng)?zhí)囟ㄔu(píng)估專家審查等方式加強(qiáng)復(fù)核，必要時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)可采取受理申請(qǐng)預(yù)評(píng)估或在鄰里社區(qū)、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等一定范圍內(nèi)走訪調(diào)查評(píng)估對(duì)象基本生活自理情況等進(jìn)一步核實(shí)，做好調(diào)查記錄，作為失能等級(jí)評(píng)估的佐證資料。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與評(píng)估工作人員、定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估人員和評(píng)估專家以及工作人員、特定評(píng)估專家?guī)鞂＜遗c當(dāng)事人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)及其評(píng)估人員、評(píng)估專家的評(píng)估工作質(zhì)量管理，將評(píng)估質(zhì)量控制作為核心內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理、績效考核之中，與業(yè)務(wù)派單、評(píng)估費(fèi)用支付、機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定、協(xié)議處理、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

（三）強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督

評(píng)估復(fù)核結(jié)束后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將擬評(píng)估結(jié)果為中度、重度失能的人員名單同步在線上和線下進(jìn)行公示，線下公示地為擬評(píng)定為失能人員常住地所在社區(qū)或者自然村（組），公示期為7天。公示應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)擬評(píng)定為失能人員的個(gè)人隱私，不得公開與失能等級(jí)無關(guān)的信息。轄市、區(qū)醫(yī)保局（分局）要做好社區(qū)（村）線下公示的協(xié)調(diào)工作。

（四）完善評(píng)估程序

1. 中止評(píng)估。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理評(píng)估申請(qǐng)后，有下列情形之一的，可以中止評(píng)估：

（1）需要以醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查和診斷等結(jié)論為依據(jù)，相關(guān)檢查和診斷等結(jié)論尚未作出的；

（2）由于不可抗力導(dǎo)致評(píng)估難以進(jìn)行的；

（3）出現(xiàn)需要中止的其他情形。

中止評(píng)估，應(yīng)當(dāng)向評(píng)估申請(qǐng)人送達(dá)由定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同出具的中止評(píng)估通知書。中止情形消失的，應(yīng)當(dāng)恢復(fù)評(píng)估程序。評(píng)估中止的時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。

2. 終止評(píng)估。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理評(píng)估申請(qǐng)后，有下列情形之一的，可以終止評(píng)估：

（1）參保人員或其近親屬、監(jiān)護(hù)人、委托代理人拒不配合評(píng)估工作導(dǎo)致不能真實(shí)反映失能狀況的；

（2）參保人員或其近親屬、監(jiān)護(hù)人、委托代理人提供虛假材料或有其他弄虛作假行為的；

（3）出現(xiàn)可以終止的其他情形。

終止評(píng)估，應(yīng)當(dāng)向評(píng)估申請(qǐng)人送達(dá)由定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同出具的終止評(píng)估通知書。

出現(xiàn)本條（1）、（2）項(xiàng)等過錯(cuò)情形導(dǎo)致終止評(píng)估的，參保人員或其近親屬、監(jiān)護(hù)人、委托代理人在終止評(píng)估通知書出具滿6個(gè)月后可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新提起失能評(píng)估申請(qǐng)。

（五）完善評(píng)估與待遇銜接

已享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員拒不配合評(píng)估工作的，停止享受原有待遇，停止期間的相關(guān)待遇不予補(bǔ)發(fā)。

醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)參保人員存在弄虛作假等騙取長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支出的，予以及時(shí)停止相關(guān)待遇，并依據(jù)相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。

（六）完善特定評(píng)估專家?guī)旃芾?

我市長期護(hù)理保險(xiǎn)特定評(píng)估專家?guī)煊墒嗅t(yī)保辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組建、聘任、培訓(xùn)和監(jiān)督管理，專家數(shù)量及專業(yè)方向應(yīng)當(dāng)滿足評(píng)估工作需要，專家?guī)旄鶕?jù)實(shí)際需要實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

五、工作要求

醫(yī)保部門會(huì)同民政、財(cái)政、衛(wèi)健等部門按照各自職責(zé)加強(qiáng)對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估工作的管理，發(fā)揮各自職能優(yōu)勢(shì)共同推動(dòng)失能評(píng)估工作規(guī)范化發(fā)展，并建立評(píng)估結(jié)果共享機(jī)制。市醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)全市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理工作，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估經(jīng)辦工作，各轄市區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)統(tǒng)一要求做好評(píng)估申請(qǐng)受理、評(píng)估結(jié)果線下公示等日常管理服務(wù)工作。對(duì)醫(yī)保部門評(píng)估符合長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受條件的失能老年人，民政部門在給予護(hù)理補(bǔ)貼、指導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展入院評(píng)估時(shí)，可直接采信長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定結(jié)果。財(cái)政部門做好長期護(hù)理保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金保障，按職責(zé)實(shí)施基金監(jiān)督管理。衛(wèi)健部門對(duì)完善長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估工作提供醫(yī)學(xué)技術(shù)支持，配合做好長期護(hù)理保險(xiǎn)特定評(píng)估專家?guī)旃芾砉ぷ?，鼓?lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將失能評(píng)估結(jié)果與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合，精準(zhǔn)推進(jìn)家庭病床服務(wù)，滿足參保人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求。

實(shí)施應(yīng)用《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，政策性強(qiáng)、涉及面廣，各級(jí)醫(yī)保部門務(wù)必高度重視，認(rèn)真做好貫徹《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的各項(xiàng)工作。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)全市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有序開展《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施應(yīng)用工作，要按照《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》《評(píng)估指南》以及本通知要求，細(xì)化評(píng)估經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，細(xì)化評(píng)估經(jīng)辦權(quán)限分工，完善特定評(píng)估專家?guī)旃芾恚鋵?shí)評(píng)估信息系統(tǒng)改造，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)和特定評(píng)估專家中培育評(píng)估業(yè)務(wù)核心骨干，強(qiáng)化評(píng)估業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)評(píng)估各環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)督導(dǎo)，健全對(duì)受托機(jī)構(gòu)和評(píng)估機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)與監(jiān)管機(jī)制，規(guī)范評(píng)估檔案管理，做好《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》落地監(jiān)測(cè)分析，妥善處理《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施中遇到的具體問題。受托機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員要主動(dòng)學(xué)習(xí)，準(zhǔn)確把握評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化質(zhì)量控制，確保評(píng)估過程規(guī)范透明，評(píng)估結(jié)果客觀準(zhǔn)確，提升評(píng)估結(jié)論準(zhǔn)確率。

六、其他

本通知自2023年10月1日起執(zhí)行，以前我市有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局              常州市民政局

常州市財(cái)政局            常州市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2023年8月16日

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