各市、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各公司、直屬單位：

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《江蘇省關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革的實施意見》，結(jié)合我市實際，制定了《常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施辦法》，現(xiàn)經(jīng)省人民政府批準（蘇政復(fù)[2000]53號）印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。 

                                                                                                                                                  常州市人民政府

                                                                                                                                              二○○○年四月二十五日

常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施辦法

第一章 總則

    第一條  為適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制,保障職工基本醫(yī)療水平，建立、完善社會保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《關(guān)于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的實施意見》，結(jié)合本市實際，特制定本辦法。

    第二條  建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的主要任務(wù)是：適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)我市財政、用人單位和職工的承受能力，建立保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

    第三條  建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的目標是：建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度，逐步形成基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險以及職工互助保險等相結(jié)合的，多層次、多途徑的醫(yī)療保障體系，使城鎮(zhèn)全體勞動者都能獲得基本醫(yī)療保障。

    第四條  建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與我市現(xiàn)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

第二章  保險的范圍和對象

    第五條  我市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其與之形成勞動關(guān)系的所有職工、退休（職）人員，都要參加基本醫(yī)療保險。

    城鎮(zhèn)個體勞動者、城鎮(zhèn)自由職業(yè)者以及在勞動、人事代理機構(gòu)掛靠的人員，可以參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不參加。

    外商投資企業(yè)和外商駐常機構(gòu)中的外籍人員，不適用本辦法。

    凡參加基本醫(yī)療保險，按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，方可享受基本醫(yī)療保險待遇。

    第六條   基本醫(yī)療保險以常州市區(qū)和武進市、金壇市、溧陽市分別為統(tǒng)籌單位。實行統(tǒng)一政策，各統(tǒng)籌單位自行籌集基金，獨立核算，分別管理。以后條件成熟，逐步向全市統(tǒng)籌過渡。

    第七條   駐常的部、省屬用人單位、駐常的外地機構(gòu)原則上參加所在地區(qū)的基本醫(yī)療保險。武進市駐常州市區(qū)的用人單位參加武進市的基本醫(yī)療保險。

跨地區(qū)、生產(chǎn)流動性較大的用人單位及其職工參加基本醫(yī)療保險，按國家和省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章  基金的籌集和列支渠道

    第八條  基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按上年職工工資總額的8%繳納，職工按上年本人工資收入的2%繳納。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，報省人民政府批準后，用人單位和職工個人的繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。

    第九條  職工工資收入高于當(dāng)?shù)厣夏曷毠て骄べY300%的，按當(dāng)?shù)厣夏曷毠て骄べY的300%為基數(shù)繳費。

    職工工資收入低于當(dāng)?shù)厣夏曷毠て骄べY60%的，按當(dāng)?shù)厣夏曷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳費。

    個人工資收入無法確定的，按當(dāng)?shù)厣夏曷毠て骄べY為基數(shù)繳費。

    第十條  進入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國有、集體企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按當(dāng)?shù)厣夏曷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納，繳費率為10%。

    第十一條 城鎮(zhèn)個體勞動者、城鎮(zhèn)自由職業(yè)者以及在勞動、人事代理機構(gòu)掛靠的人員參加基本醫(yī)療保險的，按當(dāng)?shù)厣夏曷毠て骄べY為基數(shù)繳納，繳費率為10%。

    第十二條  退休（職）人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。2000年1月1日以后退休（職）的人員，單位和個人足額繳納基本醫(yī)療保險費至退休（職）時止的，可享受退休（職）人員的基本醫(yī)療保險待遇。

    第十三條  用人單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費?；踞t(yī)療保險費由用人單位統(tǒng)一繳納，職工個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位從其工資收入中代扣代繳。銀行根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開出的托收憑證，將用人單位和職工共同繳納的基本醫(yī)療保險費，從用人單位帳戶中劃入基本醫(yī)療保險基金收入戶。

    第十四條  用人單位因被撤銷、破產(chǎn)等原因終止時，應(yīng)清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

    第十五條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，行政機關(guān)和由財政全部撥款的事業(yè)單位按原資金渠道解決；定額或定項管理的全民所有制醫(yī)療機構(gòu)，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；其它事業(yè)單位從事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支；企業(yè)從職工福利費中列支。

第四章  統(tǒng)籌基金、個人帳戶的建立和使用

    第十六條  基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。統(tǒng)籌基金和個人帳戶資金按照各自的支付范圍，分別核算，互不擠占。

    第十七條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中，按上年職工工資總額的5.5%用于建立統(tǒng)籌基金，2.5%劃入個人帳戶。按參保職工的不同年齡段，具體劃入個人帳戶的比例為：

    35周歲及以下的職工，按上年用人單位職工平均工資的0.9%劃入；

    36周歲至45周歲的職工，按上年用人單位職工平均工資的1.4%劃入；

    46周歲至退休年齡的職工，按上年用人單位職工平均工資的2.2%劃入。

    退休（職）人員，按上年本人退休金總額的5%劃入。

    中華人民共和國成立前參加革命工作退休的老工人，按上年本人退休金總額的6%劃入。

    第十八條 個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費用，實行超支自理，其本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保人員跨本統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人帳戶可隨同轉(zhuǎn)移。

    第十九條  統(tǒng)籌基金主要支付住院和門診特定項目的醫(yī)療費用。

    統(tǒng)籌基金支付實行起付標準、最高支付限額和分段計算、累加支付的辦法。

    統(tǒng)籌基金的起付標準為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的10%左右，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別分檔執(zhí)行（市區(qū)一級醫(yī)院8%，二級醫(yī)院10%，三級醫(yī)院12%）。在一個結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，其統(tǒng)籌基金的起付標準依次為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的10%、7%、4%、1%。

    統(tǒng)籌基金的最高支付限額為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的4倍左右。在一個結(jié)算年度內(nèi)多次住院的醫(yī)療費用合并計算后，不得超過最高支付限額。超過最高支付限額至10萬元的醫(yī)療費用，主要由參保人員按月繳納的醫(yī)療救助基金支付。

    統(tǒng)籌基金的起付標準和統(tǒng)籌基金的最高支付限額，由市勞動保障行政部門每年定期公布。

    起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付；起付標準以上至最高支付限額的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔(dān)一定比例，實行分段計算、累加支付。起付標準至10000元（含）的，個人自付比例為15%；10000元以上至25000元(含)的,個人自付比例為10%;25000元以上至最高支付限額的，個人自付比例為5%。退休（職）人員按以上自付比例的60%支付；中華人民共和國成立前參加革命工作退休的老工人按以上自付比例的50%支付。

    第二十條  建立醫(yī)療救助基金。參保人員每人每月繳納5元，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳管理，用于支付在一個投保年度內(nèi)，超過最高支付限額至10萬元的醫(yī)療費用。支付辦法由醫(yī)療救助基金支付80%，參保人員所在單位支付15%,個人自付5%。

    第二十一條  在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，有條件的用人單位可建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險基金按工資總額、退休金總額之和的4%建立，從單位福利費中列支，由用人單位支付本單位職工的高額門診醫(yī)療費用、醫(yī)療救助基金中用人單位支付的醫(yī)療費用、10萬元以上的醫(yī)療費用。

    用人單位和職工也可以參加商業(yè)醫(yī)療保險和職工互助補充保險。

    第二十二條  參保人員有下列情形之一住院時所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付：

    （一）自殺、自殘；

    （二）斗毆、吸毒；

    （三）因違法犯罪造成傷害的；

    （四）未經(jīng)批準到非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的；

    （五）其他不能進入統(tǒng)籌基金支付的。

第五章  有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

    第二十三條  離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付有困難的，由同級人民政府幫助解決。管理仍按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。

    第二十四條  二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳管理。醫(yī)療費用支付不足部分，由同級人民政府幫助解決。

    第二十五條  國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。

    第二十六條  職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費用，已經(jīng)參加工傷、生育社會保險的，按市企業(yè)職工生育保險、企業(yè)職工工傷保險辦法等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。尚未實行工傷、生育保險的，仍按原規(guī)定資金從原渠道解決。

    第二十七條  現(xiàn)享受公費醫(yī)療的普通高校在校學(xué)生和職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費用，仍按原辦法執(zhí)行，資金從原渠道解決。

第六章  醫(yī)療保險費用結(jié)算

    第二十八條  建立參保人員醫(yī)療保險檔案和《職工醫(yī)療保險手冊》。參保人員患病門診、住院須持《職工醫(yī)療保險病歷卡》到定點醫(yī)療機構(gòu)診療或持處方到定點藥店購藥。

    第二十九條  參保人員患病門診發(fā)生的醫(yī)療費用由個人帳戶支付，不足支付時，由個人自付。個人帳戶支付采用持IC卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店結(jié)算。

    參保人員患病住院、門診特定項目所發(fā)生的醫(yī)療費用，未達到起付標準的，從個人帳戶中支付，不足支付時，由個人自付。達到起付標準時，主要由統(tǒng)籌基金支付，個人按分段計算累加支付的辦法自付一定比例。統(tǒng)籌基金支付部分，按照“以收定支，收支平衡，按月預(yù)結(jié)，年終核結(jié)”的原則，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

    異地安置人員、探親、出差及經(jīng)批準到外地就診的參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費用按本辦法執(zhí)行。

第七章  基金管理和監(jiān)督

    第三十條  基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。設(shè)立常州市醫(yī)療保險基金管理中心（醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)）負責(zé)常州市區(qū)基本醫(yī)療保險費的征收、醫(yī)療保險基金的管理和支付。其事業(yè)經(jīng)費由同級財政預(yù)算解決，不得從基金中提取?；踞t(yī)療保險基金的存款利率按照國務(wù)院《決定》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，利息收入并入醫(yī)療保險基金。

    第三十一條  凡屬于參保范圍的用人單位及其職工都應(yīng)按照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。繳費單位未按規(guī)定繳納和代繳基本醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入醫(yī)療保險基金。

    對瞞報、漏報繳費基數(shù)的，依照《社會保險費征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定給予處罰。

    第三十二條  任何單位和個人不得挪用醫(yī)療保險基金。違者除責(zé)令限期如數(shù)歸還外，并視情節(jié)輕重，追究直接責(zé)任者和直接領(lǐng)導(dǎo)者的法律責(zé)任。

    第三十三條  勞動保障和財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的管理。審計部門要定期對基本醫(yī)療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

第八章  醫(yī)療服務(wù)管理

    第三十四條  基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》的規(guī)定，由勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價、醫(yī)藥等有關(guān)部門制定定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店資格審定的具體實施辦法，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店實行基本醫(yī)療年審制度。

    第三十五條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負責(zé)確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。參保人員可選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在定點藥店購藥。

    第三十六條  基本醫(yī)療保險的服務(wù)范圍、標準、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準及管理辦法，按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店必須為職工提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費，接受職工和勞動保障行政部門的監(jiān)督。對嚴重違反協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障行政部門有權(quán)取消其醫(yī)療保險約定項目，直至取消其醫(yī)療保險定點資格。

    第三十七條  積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，合理控制醫(yī)藥費用水平；加強醫(yī)療機構(gòu)和藥品銷售單位的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重；加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，大力支持和促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

第九章  附  則

    第三十八條  各所轄市可參照本辦法執(zhí)行。

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