常政發(fā)〔2000〕68號(hào)

各市、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各公司、直屬單位：

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《江蘇省關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的實(shí)施意見》，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施辦法》，現(xiàn)經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)（蘇政復(fù)[2000]53號(hào)）印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 

                                                                                                                                                  常州市人民政府

                                                                                                                                              二○○○年四月二十五日

常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施辦法

第一章 總則

    第一條  為適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制,保障職工基本醫(yī)療水平，建立、完善社會(huì)保障體系，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《關(guān)于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施意見》，結(jié)合本市實(shí)際，特制定本辦法。

    第二條  建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要任務(wù)是：適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)我市財(cái)政、用人單位和職工的承受能力，建立保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

    第三條  建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)是：建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以及職工互助保險(xiǎn)等相結(jié)合的，多層次、多途徑的醫(yī)療保障體系，使城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者都能獲得基本醫(yī)療保障。

    第四條  建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我市現(xiàn)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

第二章  保險(xiǎn)的范圍和對(duì)象

    第五條  我市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其與之形成勞動(dòng)關(guān)系的所有職工、退休（職）人員，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

    城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者、城鎮(zhèn)自由職業(yè)者以及在勞動(dòng)、人事代理機(jī)構(gòu)掛靠的人員，可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不參加。

    外商投資企業(yè)和外商駐常機(jī)構(gòu)中的外籍人員，不適用本辦法。

    凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    第六條   基本醫(yī)療保險(xiǎn)以常州市區(qū)和武進(jìn)市、金壇市、溧陽(yáng)市分別為統(tǒng)籌單位。實(shí)行統(tǒng)一政策，各統(tǒng)籌單位自行籌集基金，獨(dú)立核算，分別管理。以后條件成熟，逐步向全市統(tǒng)籌過(guò)渡。

    第七條   駐常的部、省屬用人單位、駐常的外地機(jī)構(gòu)原則上參加所在地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。武進(jìn)市駐常州市區(qū)的用人單位參加武進(jìn)市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的用人單位及其職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章  基金的籌集和列支渠道

    第八條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按上年職工工資總額的8%繳納，職工按上年本人工資收入的2%繳納。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后，用人單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

    第九條  職工工資收入高于當(dāng)?shù)厣夏曷毠て骄べY300%的，按當(dāng)?shù)厣夏曷毠て骄べY的300%為基數(shù)繳費(fèi)。

    職工工資收入低于當(dāng)?shù)厣夏曷毠て骄べY60%的，按當(dāng)?shù)厣夏曷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳費(fèi)。

    個(gè)人工資收入無(wú)法確定的，按當(dāng)?shù)厣夏曷毠て骄べY為基數(shù)繳費(fèi)。

    第十條  進(jìn)入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國(guó)有、集體企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按當(dāng)?shù)厣夏曷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納，繳費(fèi)率為10%。

    第十一條 城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者、城鎮(zhèn)自由職業(yè)者以及在勞動(dòng)、人事代理機(jī)構(gòu)掛靠的人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按當(dāng)?shù)厣夏曷毠て骄べY為基數(shù)繳納，繳費(fèi)率為10%。

    第十二條  退休（職）人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2000年1月1日以后退休（職）的人員，單位和個(gè)人足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至退休（職）時(shí)止的，可享受退休（職）人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    第十三條  用人單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位統(tǒng)一繳納，職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位從其工資收入中代扣代繳。銀行根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開出的托收憑證，將用人單位和職工共同繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從用人單位帳戶中劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶。

    第十四條  用人單位因被撤銷、破產(chǎn)等原因終止時(shí)，應(yīng)清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    第十五條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，行政機(jī)關(guān)和由財(cái)政全部撥款的事業(yè)單位按原資金渠道解決；定額或定項(xiàng)管理的全民所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；其它事業(yè)單位從事業(yè)收入或經(jīng)營(yíng)收入中提取的醫(yī)療基金中列支；企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支。

第四章  統(tǒng)籌基金、個(gè)人帳戶的建立和使用

    第十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶資金按照各自的支付范圍，分別核算，互不擠占。

    第十七條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，按上年職工工資總額的5.5%用于建立統(tǒng)籌基金，2.5%劃入個(gè)人帳戶。按參保職工的不同年齡段，具體劃入個(gè)人帳戶的比例為：

    35周歲及以下的職工，按上年用人單位職工平均工資的0.9%劃入；

    36周歲至45周歲的職工，按上年用人單位職工平均工資的1.4%劃入；

    46周歲至退休年齡的職工，按上年用人單位職工平均工資的2.2%劃入。

    退休（職）人員，按上年本人退休金總額的5%劃入。

    中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作退休的老工人，按上年本人退休金總額的6%劃入。

    第十八條 個(gè)人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行超支自理，其本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保人員跨本統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶可隨同轉(zhuǎn)移。

    第十九條  統(tǒng)籌基金主要支付住院和門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。

    統(tǒng)籌基金支付實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和分段計(jì)算、累加支付的辦法。

    統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的10%左右，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分檔執(zhí)行（市區(qū)一級(jí)醫(yī)院8%，二級(jí)醫(yī)院10%，三級(jí)醫(yī)院12%）。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，其統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)依次為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的10%、7%、4%、1%。

    統(tǒng)籌基金的最高支付限額為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的4倍左右。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算后，不得超過(guò)最高支付限額。超過(guò)最高支付限額至10萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，主要由參保人員按月繳納的醫(yī)療救助基金支付。

    統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金的最高支付限額，由市勞動(dòng)保障行政部門每年定期公布。

    起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人自付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例，實(shí)行分段計(jì)算、累加支付。起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元（含）的，個(gè)人自付比例為15%；10000元以上至25000元(含)的,個(gè)人自付比例為10%;25000元以上至最高支付限額的，個(gè)人自付比例為5%。退休（職）人員按以上自付比例的60%支付；中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作退休的老工人按以上自付比例的50%支付。

    第二十條  建立醫(yī)療救助基金。參保人員每人每月繳納5元，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，用于支付在一個(gè)投保年度內(nèi)，超過(guò)最高支付限額至10萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用。支付辦法由醫(yī)療救助基金支付80%，參保人員所在單位支付15%,個(gè)人自付5%。

    第二十一條  在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，有條件的用人單位可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按工資總額、退休金總額之和的4%建立，從單位福利費(fèi)中列支，由用人單位支付本單位職工的高額門診醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療救助基金中用人單位支付的醫(yī)療費(fèi)用、10萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)用。

    用人單位和職工也可以參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工互助補(bǔ)充保險(xiǎn)。

    第二十二條  參保人員有下列情形之一住院時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付：

    （一）自殺、自殘；

    （二）斗毆、吸毒；

    （三）因違法犯罪造成傷害的；

    （四）未經(jīng)批準(zhǔn)到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的；

    （五）其他不能進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的。

第五章  有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

    第二十三條  離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。管理仍按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。

    第二十四條  二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)用支付不足部分，由同級(jí)人民政府幫助解決。

    第二十五條  國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。

    第二十六條  職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，已經(jīng)參加工傷、生育社會(huì)保險(xiǎn)的，按市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)、企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)辦法等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。尚未實(shí)行工傷、生育保險(xiǎn)的，仍按原規(guī)定資金從原渠道解決。

    第二十七條  現(xiàn)享受公費(fèi)醫(yī)療的普通高校在校學(xué)生和職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用，仍按原辦法執(zhí)行，資金從原渠道解決。

第六章  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算

    第二十八條  建立參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)檔案和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。參保人員患病門診、住院須持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)病歷卡》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療或持處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

    第二十九條  參保人員患病門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人帳戶支付，不足支付時(shí)，由個(gè)人自付。個(gè)人帳戶支付采用持IC卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店結(jié)算。

    參保人員患病住院、門診特定項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)的，從個(gè)人帳戶中支付，不足支付時(shí)，由個(gè)人自付。達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，主要由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人按分段計(jì)算累加支付的辦法自付一定比例。統(tǒng)籌基金支付部分，按照“以收定支，收支平衡，按月預(yù)結(jié)，年終核結(jié)”的原則，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

    異地安置人員、探親、出差及經(jīng)批準(zhǔn)到外地就診的參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本辦法執(zhí)行。

第七章  基金管理和監(jiān)督

    第三十條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，專款專用，不得擠占挪用。設(shè)立常州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)常州市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和支付。其事業(yè)經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決，不得從基金中提取?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的存款利率按照國(guó)務(wù)院《決定》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，利息收入并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

    第三十一條  凡屬于參保范圍的用人單位及其職工都應(yīng)按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定，按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)單位未按規(guī)定繳納和代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

    對(duì)瞞報(bào)、漏報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的，依照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定給予處罰。

    第三十二條  任何單位和個(gè)人不得挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金。違者除責(zé)令限期如數(shù)歸還外，并視情節(jié)輕重，追究直接責(zé)任者和直接領(lǐng)導(dǎo)者的法律責(zé)任。

    第三十三條  勞動(dòng)保障和財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理。審計(jì)部門要定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

第八章  醫(yī)療服務(wù)管理

    第三十四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》的規(guī)定，由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、醫(yī)藥等有關(guān)部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店資格審定的具體實(shí)施辦法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行基本醫(yī)療年審制度。

    第三十五條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。參保人員可選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

    第三十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法，按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店必須為職工提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)，接受職工和勞動(dòng)保障行政部門的監(jiān)督。對(duì)嚴(yán)重違反協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門有權(quán)取消其醫(yī)療保險(xiǎn)約定項(xiàng)目，直至取消其醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。

    第三十七條  積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售單位的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重；加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，大力支持和促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

第九章  附  則

    第三十八條  各所轄市可參照本辦法執(zhí)行。