市醫(yī)保中心，溧陽市醫(yī)保局，各區(qū)醫(yī)保分局：

現(xiàn)將《2024年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作方案》印發(fā)給你們，請結合實際，認真貫徹落實。

常州市醫(yī)療保障局

2024年4月8日

（此件公開發(fā)布）

2024年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作方案

為應對基金監(jiān)管有關形勢與工作要求，根據(jù)省醫(yī)保局基金監(jiān)管工作部署和常州市具體實際，制定本工作方案。

一、目標任務

以醫(yī)?；鸱ㄖ位?、科學化、常態(tài)化、長效化監(jiān)管為引領，高質量完成基金監(jiān)管考核任務，推動常州市醫(yī)?；鸨O(jiān)管不斷走實、走深，努力實現(xiàn)從量變到質變的跨越提升。主要目標如下：

（一）全面完成法治化、科學化、常態(tài)化、長效化監(jiān)管體系構建。

（二）實現(xiàn)定點零售藥店高質量監(jiān)管，力爭走在全省乃至全國前列。

（三）實現(xiàn)重大政策、重點領域、重點項目全盤納入，加強過程管控，“貫穿式”監(jiān)管覆蓋，避免出現(xiàn)重大盲區(qū)與漏洞。

（四）扎實推進“三醫(yī)聯(lián)動”和諧生態(tài)建設，率先在二級以上公立醫(yī)院形成示范帶動效應，培育一批“醫(yī)?；鹨?guī)范使用示范單位”。

二、重點工作

（一）健全監(jiān)管制度

1. 成立常州市醫(yī)療保障工作領導小組。

2. 建立常州市醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會議制度。

3. 制定《常州市醫(yī)療保障局行政處罰案件審理規(guī)定》《常州市醫(yī)療保障局案件審理委員會工作規(guī)則》。

4. 制定《常州市醫(yī)療保障一般性行政處罰案件和重大協(xié)議處理案件審核規(guī)定》。

5. 加強制定業(yè)務規(guī)范指導手冊、構建數(shù)據(jù)長效分析、落實業(yè)務常態(tài)研討等機制。

（二）細化監(jiān)管內容

1. 傳統(tǒng)項目式監(jiān)管。依托智能監(jiān)管系統(tǒng)、現(xiàn)場檢查智能分析工具，對定點醫(yī)藥機構以收費項目監(jiān)管為核心，進行分區(qū)域、分險種、分醫(yī)藥機構類型、分項目、分病種進行深度大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對重點醫(yī)療機構進行違規(guī)行為畫像，持續(xù)精準督促違規(guī)行為整改。

2.  DRG規(guī)范化監(jiān)管。推進DRG專項稽核與日常監(jiān)管相結合，制定DRG負面清單及違規(guī)處理辦法，選擇典型醫(yī)院開展醫(yī)保醫(yī)療融合監(jiān)管。

3. 異地就醫(yī)監(jiān)管。落實落細異地就醫(yī)監(jiān)管責任，加強市醫(yī)保中心業(yè)務部門與監(jiān)管部門深度協(xié)同，實現(xiàn)異地就醫(yī)案件處理和追回基金損失的突破。

4. 長護險監(jiān)管。理順長護險監(jiān)管市局與分局、醫(yī)保部門與承保機構、醫(yī)保中心長護險業(yè)務部門與監(jiān)管部門的具體責任，建立健全智能化監(jiān)管平臺，對失能人員、失能評估機構、護理機構及護理人員、商保機構等進行全覆蓋監(jiān)管，對失能評估、上門護理等進行全過程監(jiān)管。適應設置“長護險專護病房”政策，落實相應的監(jiān)管舉措。

5.家庭醫(yī)生、家庭病床監(jiān)管。對照醫(yī)療機構門診、住院管理，對家庭醫(yī)生上門診療、病床管護等進行常態(tài)化監(jiān)管。

（三）改進監(jiān)管方法

1. 全業(yè)務鏈監(jiān)管。制定《常州市醫(yī)?；鹑珮I(yè)務鏈監(jiān)管方案》，配套制定《常州市醫(yī)保部門基金監(jiān)管職責清單》《常州市醫(yī)保局基金監(jiān)管集體研究重要事項清單》《常州市醫(yī)保經(jīng)辦機構內控檢查事項清單》《常州市醫(yī)保基金撥付審核辦法》，促進基金管理與監(jiān)管融合、醫(yī)保業(yè)務與監(jiān)管聯(lián)動，加強基金使用事前、事中、事后全流程監(jiān)管。

2. 分類監(jiān)管。根據(jù)定點醫(yī)藥機構層級、業(yè)務類型，分門別類制定精細化監(jiān)管辦法。首先形成定點零售藥店監(jiān)管辦法，在編制完成檢查手冊的基礎上，進一步補充完善相關內容。后續(xù)逐步制定二級以上住院醫(yī)療機構、一級及以下門診機構、康復醫(yī)療機構等精細化監(jiān)管辦法。

3. 延伸監(jiān)管。進一步落實對醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師的記分考核與管理監(jiān)督，延伸監(jiān)管鏈條，擰緊每一個“水龍頭”。

4. 信用監(jiān)管。落實好定點醫(yī)藥機構失信懲戒制度。正式實施醫(yī)師藥師積分管理。實施制定信用監(jiān)管辦法。

5. 跨部門聯(lián)合監(jiān)管。加強行刑銜接、行司銜接，健全聯(lián)合監(jiān)管機制。探索與衛(wèi)健、市場監(jiān)管聯(lián)合監(jiān)管。開展違規(guī)行為綜合懲戒。

6. 全社會監(jiān)督。加強醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳力度，發(fā)揮好舉報獎勵政策激勵作用。深化“社會治理網(wǎng)格+醫(yī)保”模式，豐富全社會監(jiān)督的途徑。完善社會監(jiān)督員工作機制，擴大基金監(jiān)管社會影響。

7. 大數(shù)據(jù)監(jiān)管。按要求及時處理智能監(jiān)管疑似違規(guī)數(shù)據(jù)。在現(xiàn)場檢查和日常監(jiān)測中，更多采用大數(shù)據(jù)分析、精準定位違規(guī)行為。做好國家局、省局大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型分發(fā)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)審核處理，應用好國家局、省局下發(fā)的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，承擔全省重點耗材大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型試點。開展醫(yī)保結算數(shù)據(jù)與藥品追溯數(shù)據(jù)比對試點。

8. 融合式監(jiān)管。以構建和諧醫(yī)保生態(tài)為導向，進一步加強醫(yī)保部門與定點機構的深度聯(lián)動，將醫(yī)保部門監(jiān)管觸角向定點機構內部延伸，依托“醫(yī)保基金規(guī)范使用示范單位創(chuàng)建”活動，培育一批示范單位，形成融合式監(jiān)管典型案例。

（四）開展監(jiān)管行動

1. 全覆蓋檢查。市局、市中心，在開展數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)篩查的基礎上，集中組織二級以上醫(yī)院全覆蓋現(xiàn)場檢查。各地醫(yī)保部門結合視頻監(jiān)控、數(shù)據(jù)審核分析等，組織一級、二級醫(yī)療機構全覆蓋現(xiàn)場和重點零售藥店、重點門診機構現(xiàn)場檢查，合理安排其他醫(yī)療機構現(xiàn)場檢查。其中定點零售藥店要加強視頻監(jiān)控巡查與有效運用；有關巡查、檢查應當預先梳理稽核業(yè)務要點，確保任務明確、尺度一致，不走過場。

2. 打擊欺詐騙保行動。根據(jù)省局部署，繼續(xù)開展打擊欺詐騙保行動，并與全覆蓋檢查統(tǒng)籌開展。

3. 專項檢查。根據(jù)省局、省醫(yī)保中心、市局部署，開展專項檢查、專項稽核。繼續(xù)開展DRG、異地就醫(yī)專項檢查，開展長護險專項檢查，開展定點零售藥店門診統(tǒng)籌專項檢查“回頭看”。

4. 線索核查。做好國家局、省局下發(fā)線索核查，以及市內舉報投訴、12345工單、信訪件、業(yè)務部門提供線索等核查。

（五）提升監(jiān)管能力

1. 系統(tǒng)開展監(jiān)管技能培訓。圍繞發(fā)現(xiàn)問題、定性問題、處理問題，細化監(jiān)管指引，開展實戰(zhàn)技能培訓。開展協(xié)議處理、行政處罰專題培訓，增強全市協(xié)同和依法行政能力。學習借鑒先進監(jiān)管經(jīng)驗，引進來和走出去相結合，開闊基金監(jiān)管視野。

2. 培育基金監(jiān)管領軍人才。各地醫(yī)保局（分中心）分別明確至少1名基金監(jiān)管骨干力量，市醫(yī)保中心明確3-4名骨干力量，市局針對這些骨干人員進行重點培養(yǎng)，目標是成為省內基金監(jiān)管領軍人才。通過基金監(jiān)管領軍人才帶動各區(qū)域監(jiān)管隊伍能力整體提升。

3. 強化團隊建設。按照全市基金監(jiān)管一體化、行政稽核一體化部署，進一步做強做大基金監(jiān)管隊伍。各地醫(yī)保局領導醫(yī)保分中心開展基金監(jiān)管。醫(yī)保分中心主任落實基金監(jiān)管責任，參與屬地醫(yī)保部門基金監(jiān)管決策和案件審理，必要時領辦具體案件。市局與市醫(yī)保中心基金監(jiān)管部門進一步緊密聯(lián)動，加強對新北、天寧、鐘樓、經(jīng)開幫扶指導，組建“尖刀班”，通過重點醫(yī)藥機構、重點案件聯(lián)合查辦，在實戰(zhàn)中提升監(jiān)管能力。

（六）有效監(jiān)管宣傳

1. 開展“基金監(jiān)管宣傳月”活動。

2. 做好常態(tài)化宣傳。

3. 加強對定點機構、參保人等警示教育。

4. 公開曝光典型案例。

三、保障措施

1. 大數(shù)據(jù)保障。結合購買第三方服務，組建大數(shù)據(jù)監(jiān)管分析隊伍。建立健全基金監(jiān)管數(shù)據(jù)統(tǒng)計、加工、分析制度體系，推動監(jiān)管行動落實到位、監(jiān)管成效數(shù)量化評價。

2. 人財物支撐。統(tǒng)籌解決基金監(jiān)管所需資金，加大購買第三方監(jiān)管服務力度，最大限度彌補基金監(jiān)管人員不足的短板。

3. 監(jiān)督考核。市局對各單位落實監(jiān)管制度、開展監(jiān)管行動等進行監(jiān)督檢查，嚴肅處理失職瀆職行為。結合省局基金監(jiān)管考核指標，進行市級考核，建立基金監(jiān)管專報機制，定期通報具體情況。

掃一掃在手機打開當前頁