常醫(yī)保價(jià)格〔2024〕32號(hào)

市醫(yī)保中心，溧陽市醫(yī)保局，各區(qū)醫(yī)保分局：

現(xiàn)將《2024年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)。

常州市醫(yī)療保障局

2024年4月8日

（此件公開發(fā)布）

2024年度醫(yī)保基金監(jiān)管工作方案

為應(yīng)對(duì)基金監(jiān)管有關(guān)形勢(shì)與工作要求，根據(jù)省醫(yī)保局基金監(jiān)管工作部署和常州市具體實(shí)際，制定本工作方案。

一、目標(biāo)任務(wù)

以醫(yī)保基金法治化、科學(xué)化、常態(tài)化、長(zhǎng)效化監(jiān)管為引領(lǐng)，高質(zhì)量完成基金監(jiān)管考核任務(wù)，推動(dòng)常州市醫(yī)?；鸨O(jiān)管不斷走實(shí)、走深，努力實(shí)現(xiàn)從量變到質(zhì)變的跨越提升。主要目標(biāo)如下：

（一）全面完成法治化、科學(xué)化、常態(tài)化、長(zhǎng)效化監(jiān)管體系構(gòu)建。

（二）實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店高質(zhì)量監(jiān)管，力爭(zhēng)走在全省乃至全國(guó)前列。

（三）實(shí)現(xiàn)重大政策、重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)項(xiàng)目全盤納入，加強(qiáng)過程管控，“貫穿式”監(jiān)管覆蓋，避免出現(xiàn)重大盲區(qū)與漏洞。

（四）扎實(shí)推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”和諧生態(tài)建設(shè)，率先在二級(jí)以上公立醫(yī)院形成示范帶動(dòng)效應(yīng)，培育一批“醫(yī)?；鹨?guī)范使用示范單位”。

二、重點(diǎn)工作

（一）健全監(jiān)管制度

1. 成立常州市醫(yī)療保障工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

2. 建立常州市醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度。

3. 制定《常州市醫(yī)療保障局行政處罰案件審理規(guī)定》《常州市醫(yī)療保障局案件審理委員會(huì)工作規(guī)則》。

4. 制定《常州市醫(yī)療保障一般性行政處罰案件和重大協(xié)議處理案件審核規(guī)定》。

5. 加強(qiáng)制定業(yè)務(wù)規(guī)范指導(dǎo)手冊(cè)、構(gòu)建數(shù)據(jù)長(zhǎng)效分析、落實(shí)業(yè)務(wù)常態(tài)研討等機(jī)制。

（二）細(xì)化監(jiān)管內(nèi)容

1. 傳統(tǒng)項(xiàng)目式監(jiān)管。依托智能監(jiān)管系統(tǒng)、現(xiàn)場(chǎng)檢查智能分析工具，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以收費(fèi)項(xiàng)目監(jiān)管為核心，進(jìn)行分區(qū)域、分險(xiǎn)種、分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類型、分項(xiàng)目、分病種進(jìn)行深度大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行違規(guī)行為畫像，持續(xù)精準(zhǔn)督促違規(guī)行為整改。

2.  DRG規(guī)范化監(jiān)管。推進(jìn)DRG專項(xiàng)稽核與日常監(jiān)管相結(jié)合，制定DRG負(fù)面清單及違規(guī)處理辦法，選擇典型醫(yī)院開展醫(yī)保醫(yī)療融合監(jiān)管。

3. 異地就醫(yī)監(jiān)管。落實(shí)落細(xì)異地就醫(yī)監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)市醫(yī)保中心業(yè)務(wù)部門與監(jiān)管部門深度協(xié)同，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)案件處理和追回基金損失的突破。

4. 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管。理順長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管市局與分局、醫(yī)保部門與承保機(jī)構(gòu)、醫(yī)保中心長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)部門與監(jiān)管部門的具體責(zé)任，建立健全智能化監(jiān)管平臺(tái)，對(duì)失能人員、失能評(píng)估機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)及護(hù)理人員、商保機(jī)構(gòu)等進(jìn)行全覆蓋監(jiān)管，對(duì)失能評(píng)估、上門護(hù)理等進(jìn)行全過程監(jiān)管。適應(yīng)設(shè)置“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)專護(hù)病房”政策，落實(shí)相應(yīng)的監(jiān)管舉措。

5.家庭醫(yī)生、家庭病床監(jiān)管。對(duì)照醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院管理，對(duì)家庭醫(yī)生上門診療、病床管護(hù)等進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)管。

（三）改進(jìn)監(jiān)管方法

1. 全業(yè)務(wù)鏈監(jiān)管。制定《常州市醫(yī)?；鹑珮I(yè)務(wù)鏈監(jiān)管方案》，配套制定《常州市醫(yī)保部門基金監(jiān)管職責(zé)清單》《常州市醫(yī)保局基金監(jiān)管集體研究重要事項(xiàng)清單》《常州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控檢查事項(xiàng)清單》《常州市醫(yī)?；饟芨秾徍宿k法》，促進(jìn)基金管理與監(jiān)管融合、醫(yī)保業(yè)務(wù)與監(jiān)管聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)基金使用事前、事中、事后全流程監(jiān)管。

2. 分類監(jiān)管。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)層級(jí)、業(yè)務(wù)類型，分門別類制定精細(xì)化監(jiān)管辦法。首先形成定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管辦法，在編制完成檢查手冊(cè)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步補(bǔ)充完善相關(guān)內(nèi)容。后續(xù)逐步制定二級(jí)以上住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級(jí)及以下門診機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等精細(xì)化監(jiān)管辦法。

3. 延伸監(jiān)管。進(jìn)一步落實(shí)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師的記分考核與管理監(jiān)督，延伸監(jiān)管鏈條，擰緊每一個(gè)“水龍頭”。

4. 信用監(jiān)管。落實(shí)好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信懲戒制度。正式實(shí)施醫(yī)師藥師積分管理。實(shí)施制定信用監(jiān)管辦法。

5. 跨部門聯(lián)合監(jiān)管。加強(qiáng)行刑銜接、行司銜接，健全聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制。探索與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管聯(lián)合監(jiān)管。開展違規(guī)行為綜合懲戒。

6. 全社會(huì)監(jiān)督。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳力度，發(fā)揮好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策激勵(lì)作用。深化“社會(huì)治理網(wǎng)格+醫(yī)?！蹦Ｊ?，豐富全社會(huì)監(jiān)督的途徑。完善社會(huì)監(jiān)督員工作機(jī)制，擴(kuò)大基金監(jiān)管社會(huì)影響。

7. 大數(shù)據(jù)監(jiān)管。按要求及時(shí)處理智能監(jiān)管疑似違規(guī)數(shù)據(jù)。在現(xiàn)場(chǎng)檢查和日常監(jiān)測(cè)中，更多采用大數(shù)據(jù)分析、精準(zhǔn)定位違規(guī)行為。做好國(guó)家局、省局大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型分發(fā)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)審核處理，應(yīng)用好國(guó)家局、省局下發(fā)的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，承擔(dān)全省重點(diǎn)耗材大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型試點(diǎn)。開展醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與藥品追溯數(shù)據(jù)比對(duì)試點(diǎn)。

8. 融合式監(jiān)管。以構(gòu)建和諧醫(yī)保生態(tài)為導(dǎo)向，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保部門與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的深度聯(lián)動(dòng)，將醫(yī)保部門監(jiān)管觸角向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部延伸，依托“醫(yī)保基金規(guī)范使用示范單位創(chuàng)建”活動(dòng)，培育一批示范單位，形成融合式監(jiān)管典型案例。

（四）開展監(jiān)管行動(dòng)

1. 全覆蓋檢查。市局、市中心，在開展數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)篩查的基礎(chǔ)上，集中組織二級(jí)以上醫(yī)院全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查。各地醫(yī)保部門結(jié)合視頻監(jiān)控、數(shù)據(jù)審核分析等，組織一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)和重點(diǎn)零售藥店、重點(diǎn)門診機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查，合理安排其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查。其中定點(diǎn)零售藥店要加強(qiáng)視頻監(jiān)控巡查與有效運(yùn)用；有關(guān)巡查、檢查應(yīng)當(dāng)預(yù)先梳理稽核業(yè)務(wù)要點(diǎn)，確保任務(wù)明確、尺度一致，不走過場(chǎng)。

2. 打擊欺詐騙保行動(dòng)。根據(jù)省局部署，繼續(xù)開展打擊欺詐騙保行動(dòng)，并與全覆蓋檢查統(tǒng)籌開展。

3. 專項(xiàng)檢查。根據(jù)省局、省醫(yī)保中心、市局部署，開展專項(xiàng)檢查、專項(xiàng)稽核。繼續(xù)開展DRG、異地就醫(yī)專項(xiàng)檢查，開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)專項(xiàng)檢查，開展定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌專項(xiàng)檢查“回頭看”。

4. 線索核查。做好國(guó)家局、省局下發(fā)線索核查，以及市內(nèi)舉報(bào)投訴、12345工單、信訪件、業(yè)務(wù)部門提供線索等核查。

（五）提升監(jiān)管能力

1. 系統(tǒng)開展監(jiān)管技能培訓(xùn)。圍繞發(fā)現(xiàn)問題、定性問題、處理問題，細(xì)化監(jiān)管指引，開展實(shí)戰(zhàn)技能培訓(xùn)。開展協(xié)議處理、行政處罰專題培訓(xùn)，增強(qiáng)全市協(xié)同和依法行政能力。學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，引進(jìn)來和走出去相結(jié)合，開闊基金監(jiān)管視野。

2. 培育基金監(jiān)管領(lǐng)軍人才。各地醫(yī)保局（分中心）分別明確至少1名基金監(jiān)管骨干力量，市醫(yī)保中心明確3-4名骨干力量，市局針對(duì)這些骨干人員進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)，目標(biāo)是成為省內(nèi)基金監(jiān)管領(lǐng)軍人才。通過基金監(jiān)管領(lǐng)軍人才帶動(dòng)各區(qū)域監(jiān)管隊(duì)伍能力整體提升。

3. 強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)建設(shè)。按照全市基金監(jiān)管一體化、行政稽核一體化部署，進(jìn)一步做強(qiáng)做大基金監(jiān)管隊(duì)伍。各地醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)保分中心開展基金監(jiān)管。醫(yī)保分中心主任落實(shí)基金監(jiān)管責(zé)任，參與屬地醫(yī)保部門基金監(jiān)管決策和案件審理，必要時(shí)領(lǐng)辦具體案件。市局與市醫(yī)保中心基金監(jiān)管部門進(jìn)一步緊密聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)新北、天寧、鐘樓、經(jīng)開幫扶指導(dǎo)，組建“尖刀班”，通過重點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)案件聯(lián)合查辦，在實(shí)戰(zhàn)中提升監(jiān)管能力。

（六）有效監(jiān)管宣傳

1. 開展“基金監(jiān)管宣傳月”活動(dòng)。

2. 做好常態(tài)化宣傳。

3. 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保人等警示教育。

4. 公開曝光典型案例。

三、保障措施

1. 大數(shù)據(jù)保障。結(jié)合購買第三方服務(wù)，組建大數(shù)據(jù)監(jiān)管分析隊(duì)伍。建立健全基金監(jiān)管數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、加工、分析制度體系，推動(dòng)監(jiān)管行動(dòng)落實(shí)到位、監(jiān)管成效數(shù)量化評(píng)價(jià)。

2. 人財(cái)物支撐。統(tǒng)籌解決基金監(jiān)管所需資金，加大購買第三方監(jiān)管服務(wù)力度，最大限度彌補(bǔ)基金監(jiān)管人員不足的短板。

3. 監(jiān)督考核。市局對(duì)各單位落實(shí)監(jiān)管制度、開展監(jiān)管行動(dòng)等進(jìn)行監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅處理失職瀆職行為。結(jié)合省局基金監(jiān)管考核指標(biāo)，進(jìn)行市級(jí)考核，建立基金監(jiān)管專報(bào)機(jī)制，定期通報(bào)具體情況。