案例一：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空刷中藥飲片等騙取醫(yī)?；?

經(jīng)查，常州市新北區(qū)三井街道中央花園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在2017年至2020年期間，陳某、莊某等人通過(guò)承包中藥房，收集參保人員醫(yī)?？ǎM(jìn)行集中空刷中藥飲片等，套取醫(yī)保基金，騙取醫(yī)?；鹬С龈哌_(dá)200余萬(wàn)元。常州市醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第二十二條、《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條的規(guī)定和《常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事犯罪案件銜接工作制度》文件規(guī)定，將該案件移交給公安部門。目前，該案件正在進(jìn)一步偵辦中。

案例二：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不核查持卡人身份直接提供刷卡服務(wù)騙取醫(yī)保基金

經(jīng)查，金壇區(qū)直溪衛(wèi)生院巨村衛(wèi)生室、恒泰人民大藥房連鎖有限公司常州和平路店等9家定點(diǎn)零售藥店，在就診、購(gòu)藥期間，存在著不核對(duì)持卡人身份、直接開藥、售藥的行為，合計(jì)涉及醫(yī)?；鹬С?萬(wàn)余元。金壇區(qū)和常州市醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，責(zé)令以上機(jī)構(gòu)退回違規(guī)醫(yī)?；?，并處以違約金。同時(shí)，對(duì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談、通報(bào)。

案例三：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自變更醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定的醫(yī)保定點(diǎn)條件

經(jīng)查，常州皓齒口腔門診部在簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后，擅自將協(xié)議約定的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積縮減，從而導(dǎo)致面積不符合當(dāng)時(shí)定點(diǎn)簽協(xié)議時(shí)要求的情況。常州市醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，解除與常州皓齒口腔門診部醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，自處理之日起3年內(nèi)不接受常州皓齒口腔門診部的醫(yī)保定點(diǎn)資格申請(qǐng)，自處理之日起2年內(nèi)不接受常州皓齒口腔門診部負(fù)責(zé)人的其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的醫(yī)保定點(diǎn)資格申請(qǐng)。

案例四：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空刷醫(yī)?？_取醫(yī)?；?

經(jīng)查，武進(jìn)區(qū)牛塘鎮(zhèn)漕溪村衛(wèi)生室存在著留存大量參保人員的醫(yī)?？?，采取串換項(xiàng)目藥品、空刷等方式騙取醫(yī)?；?。武進(jìn)區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)基金并處以違約金，合計(jì)約70萬(wàn)元，暫停該機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并通報(bào)衛(wèi)健部門、紀(jì)檢部門，依法依規(guī)進(jìn)行處理。

案例五：參保人員偽造發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷騙取醫(yī)保基金

經(jīng)查，我市參保人員畢某，同時(shí)在安徽六安參加醫(yī)保，其利用兩地參保信息不互通的漏洞，在住院費(fèi)用已享受安徽醫(yī)保報(bào)銷的情況下，偽造發(fā)票，再次來(lái)我市醫(yī)保窗口進(jìn)行報(bào)銷。常州市醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第二十二條、《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條的規(guī)定和《常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事犯罪案件銜接工作制度》文件規(guī)定，將該案件移交公安部門。目前，案件正在進(jìn)一步偵辦中。

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