|
|||||||||
2020年度典型案例通報(第一期) | |||||||||
案例一:定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)空刷中藥飲片等騙取醫(yī)保基金 經(jīng)查,常州市新北區(qū)三井街道中央花園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在2017年至2020年期間,陳某、莊某等人通過承包中藥房,收集參保人員醫(yī)???,進(jìn)行集中空刷中藥飲片等,套取醫(yī)?;?,騙取醫(yī)?;鹬С龈哌_(dá)200余萬元。常州市醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十二條、《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條的規(guī)定和《常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事犯罪案件銜接工作制度》文件規(guī)定,將該案件移交給公安部門。目前,該案件正在進(jìn)一步偵辦中。 案例二:定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不核查持卡人身份直接提供刷卡服務(wù)騙取醫(yī)?;? 經(jīng)查,金壇區(qū)直溪衛(wèi)生院巨村衛(wèi)生室、恒泰人民大藥房連鎖有限公司常州和平路店等9家定點零售藥店,在就診、購藥期間,存在著不核對持卡人身份、直接開藥、售藥的行為,合計涉及醫(yī)保基金支出1萬余元。金壇區(qū)和常州市醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,責(zé)令以上機(jī)構(gòu)退回違規(guī)醫(yī)?;穑⑻幰赃`約金。同時,對機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談、通報。 案例三:定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自變更醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定的醫(yī)保定點條件 經(jīng)查,常州皓齒口腔門診部在簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后,擅自將協(xié)議約定的營業(yè)場所面積縮減,從而導(dǎo)致面積不符合當(dāng)時定點簽協(xié)議時要求的情況。常州市醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定,解除與常州皓齒口腔門診部醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議,自處理之日起3年內(nèi)不接受常州皓齒口腔門診部的醫(yī)保定點資格申請,自處理之日起2年內(nèi)不接受常州皓齒口腔門診部負(fù)責(zé)人的其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的醫(yī)保定點資格申請。 案例四:定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)空刷醫(yī)??_取醫(yī)?;? 經(jīng)查,武進(jìn)區(qū)牛塘鎮(zhèn)漕溪村衛(wèi)生室存在著留存大量參保人員的醫(yī)??ǎ扇〈畵Q項目藥品、空刷等方式騙取醫(yī)?;稹N溥M(jìn)區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保協(xié)議規(guī)定,追回違規(guī)基金并處以違約金,合計約70萬元,暫停該機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,并通報衛(wèi)健部門、紀(jì)檢部門,依法依規(guī)進(jìn)行處理。 案例五:參保人員偽造發(fā)票進(jìn)行報銷騙取醫(yī)?;? 經(jīng)查,我市參保人員畢某,同時在安徽六安參加醫(yī)保,其利用兩地參保信息不互通的漏洞,在住院費(fèi)用已享受安徽醫(yī)保報銷的情況下,偽造發(fā)票,再次來我市醫(yī)保窗口進(jìn)行報銷。常州市醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十二條、《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條的規(guī)定和《常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事犯罪案件銜接工作制度》文件規(guī)定,將該案件移交公安部門。目前,案件正在進(jìn)一步偵辦中。
|