溧陽市醫(yī)保局、各醫(yī)保分局,局機(jī)關(guān)各處室,市醫(yī)保中心、市稽查支隊 :
為進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)保基金監(jiān)督管理,創(chuàng)新監(jiān)管方式,規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)安全有效使用醫(yī)?;穑Y(jié)合我市實際,決定在全市范圍內(nèi)開展“兩創(chuàng)新一促進(jìn)”活動,現(xiàn)將《常州市醫(yī)療保障局關(guān)于開展“兩創(chuàng)新一促進(jìn)”活動方案》發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。
“兩創(chuàng)新一促進(jìn)”試點單位名單、申報材料請于3月21日下班前上報市局基金監(jiān)督處。三級甲等醫(yī)院創(chuàng)新試點由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)通知申報。聯(lián)系人:王力,聯(lián)系電話:85686519。郵箱:121454969@qq.com 。
常州市醫(yī)療保障局
2022年3月1日
(此件公開發(fā)布)
常州市醫(yī)療保障局開展“兩創(chuàng)新一促進(jìn)”活動方案
為加強(qiáng)醫(yī)保基金科學(xué)監(jiān)管、精準(zhǔn)監(jiān)管,常州市醫(yī)保局決定在全市開展“兩創(chuàng)新一促進(jìn)”活動,通過典型引領(lǐng)、重點突破,推動醫(yī)?;鸨O(jiān)管規(guī)范化、法治化、長效化。
一、活動目的
“兩創(chuàng)新一促進(jìn)”活動,就是圍繞醫(yī)?;鸨O(jiān)管,在轄市區(qū)醫(yī)保局(分局)中開展區(qū)域創(chuàng)新試點,在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展醫(yī)院創(chuàng)新試點,在定點零售藥店中開展健康發(fā)展促進(jìn)行動,推動基金監(jiān)管工作深入基層、深入定點機(jī)構(gòu),在具體實踐中創(chuàng)新監(jiān)管制度、監(jiān)管模式、監(jiān)管方法,構(gòu)建科學(xué)完善的醫(yī)保基金監(jiān)管體系,進(jìn)一步深化“三醫(yī)聯(lián)動”改革,有效提升醫(yī)?;鸨O(jiān)管整體水平,推動定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范發(fā)展、更好發(fā)展。
二、活動內(nèi)容
(一)加強(qiáng)區(qū)域監(jiān)管創(chuàng)新
1.創(chuàng)新目標(biāo)。立足區(qū)域醫(yī)?;鸨O(jiān)管的現(xiàn)實條件,進(jìn)一步健全基金監(jiān)管體系,探索形成具有區(qū)域特色和突破性成果的監(jiān)管新模式,努力在某些方面走在全市、全省前列。
2.創(chuàng)新方向。(1)聚焦監(jiān)管制度的集成應(yīng)用,統(tǒng)籌聯(lián)動醫(yī)保待遇、醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)療價格、基金預(yù)算與支付、基金使用監(jiān)督等各方面,補齊事前監(jiān)管,加強(qiáng)事中監(jiān)管,提升事后監(jiān)管,探索行之有效的全流程監(jiān)管模式。(2)聚焦監(jiān)管行動的精準(zhǔn)高效,在支付方式改革、定點管理、智能管控、信用管理、規(guī)范執(zhí)法、部門聯(lián)動等方面單項突破,樹立醫(yī)保基金監(jiān)管標(biāo)桿。(3)聚焦監(jiān)管力量的專業(yè)強(qiáng)大,針對監(jiān)管人員數(shù)量不足、能力不夠的難題,在人才培養(yǎng)、專家聘請、第三方合作等方面大膽探索,充分激發(fā)基金監(jiān)管隊伍干事創(chuàng)業(yè)活力。
(二)推動醫(yī)院監(jiān)管創(chuàng)新
1.創(chuàng)新目標(biāo)。著眼發(fā)揮醫(yī)院基金監(jiān)管的主體作用,加強(qiáng)醫(yī)院業(yè)務(wù)和科室聯(lián)動,構(gòu)建院內(nèi)基金監(jiān)管的長效機(jī)制,實現(xiàn)醫(yī)療與醫(yī)保的和諧統(tǒng)一、價值共創(chuàng)。
2.創(chuàng)新方向。(1)醫(yī)院將規(guī)范醫(yī)?;鹗褂眉{入綜合管理、診療規(guī)范、績效考核、智慧醫(yī)院等制度體系,全方位提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平。(2)醫(yī)院推動醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任由醫(yī)保部門向醫(yī)保醫(yī)師延伸,綜合運用職稱評定、薪酬待遇、信用評價等政策工具,增強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師責(zé)任心、執(zhí)行力。(3)醫(yī)院主動擔(dān)當(dāng)醫(yī)保政策的“思想庫”“實驗田”,為醫(yī)保局優(yōu)化完善總額預(yù)算、DRG改革、藥品使用、醫(yī)療價格、監(jiān)管方式等提出合理化建議,探索醫(yī)保局與醫(yī)院協(xié)同監(jiān)管的有效舉措。
(三)促進(jìn)定點藥店健康發(fā)展
1.促進(jìn)目標(biāo)。圍繞從根本上規(guī)范定點零售藥店使用醫(yī)?;鹦袨?,堅持正向激勵與反向約束并重,重點支持一批守法經(jīng)營、誠信合規(guī)的定點零售藥店發(fā)展,通過典型引領(lǐng)、示范帶動,營造定點零售藥店健康發(fā)展的濃厚氛圍。
2.促進(jìn)方向。(1)指導(dǎo)推動定點零售藥店落實各項醫(yī)保政策、定點管理規(guī)范,全面排查、徹底整改醫(yī)?;鹗褂玫倪`法違規(guī)行為。(2)嚴(yán)格定點零售藥店準(zhǔn)入與退出,完善日?;伺c專項稽查舉措,增強(qiáng)協(xié)議處理剛性,實施失信行為懲戒,加大行政處罰力度,構(gòu)建不敢違、不能違、不想違的長效機(jī)制。(3)推進(jìn)定點零售藥店分級分類管理,根據(jù)綜合考核情況劃分不同等級。對不同等級的定點零售藥店采取差別化的政策支持、政務(wù)服務(wù)、監(jiān)管舉措等,優(yōu)先支持高等級的定點零售藥店開拓新業(yè)務(wù)、新業(yè)態(tài)。(4)加強(qiáng)醫(yī)保局與相關(guān)部門聯(lián)動,統(tǒng)籌各部門政策支持守法經(jīng)營、誠信合規(guī)的定點零售藥店發(fā)展。
三、活動保障
(一)市醫(yī)保局成立“兩創(chuàng)新一促進(jìn)”活動工作組,由分管基金監(jiān)管的副局長任組長,基金監(jiān)督部門負(fù)責(zé)人任副組長,組員由轄市區(qū)醫(yī)保局(分局)、各處室、市醫(yī)保中心稽查科室、市稽查支隊執(zhí)法科室人員組成。各轄市區(qū)醫(yī)保局(分局)可相應(yīng)成立工作組。
(二)市醫(yī)保局、各轄市區(qū)醫(yī)保局(分局)領(lǐng)導(dǎo)將區(qū)域創(chuàng)新試點單位作為基層聯(lián)系點。
(三)工作組指導(dǎo)試點單位打造強(qiáng)有力的醫(yī)?;鸨O(jiān)管隊伍,開展醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn),及時協(xié)調(diào)解決相關(guān)問題,融監(jiān)管與服務(wù)于一體,積極探索“三醫(yī)聯(lián)動”有效路徑。
(四)年底對“兩創(chuàng)新一促進(jìn)”活動成效進(jìn)行綜合評價,實施創(chuàng)新試點激勵,將評價結(jié)果作為機(jī)關(guān)評優(yōu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核的加分項。
四、活動組織
(一)“兩創(chuàng)新”試點單位采取自主申報、綜合評定,有意向申報創(chuàng)新試點的單位提交申報書,包括醫(yī)?;鸨O(jiān)管現(xiàn)有基礎(chǔ)、工作目標(biāo)、保障舉措等,從中擇優(yōu)選取創(chuàng)新試點。市醫(yī)保局主抓區(qū)域創(chuàng)新試點2個、三級甲等醫(yī)院創(chuàng)新試點2個。各轄市區(qū)醫(yī)保局(分局)在屬地管理的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選取、推進(jìn)創(chuàng)新試點。
(二)“一促進(jìn)”主要面向大型、連鎖定點零售藥店,合理編排定點零售藥店“促進(jìn)”名錄。
(三)市醫(yī)保局、轄市區(qū)醫(yī)保局(分局)聯(lián)合推動“兩創(chuàng)新一促進(jìn)”,每月研商具體工作。
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