常醫(yī)保監(jiān)督〔2022〕17號

溧陽市醫(yī)保局、各醫(yī)保分局，局機關各處室，市醫(yī)保中心、市稽查支隊 ：

為進一步加強我市醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，創(chuàng)新監(jiān)管方式，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)安全有效使用醫(yī)?；穑Y(jié)合我市實際，決定在全市范圍內(nèi)開展“兩創(chuàng)新一促進”活動，現(xiàn)將《常州市醫(yī)療保障局關于開展“兩創(chuàng)新一促進”活動方案》發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

“兩創(chuàng)新一促進”試點單位名單、申報材料請于3月21日下班前上報市局基金監(jiān)督處。三級甲等醫(yī)院創(chuàng)新試點由市醫(yī)保中心負責通知申報。聯(lián)系人：王力，聯(lián)系電話：85686519。郵箱：121454969@qq.com 。

常州市醫(yī)療保障局

2022年3月1日

（此件公開發(fā)布）

常州市醫(yī)療保障局開展“兩創(chuàng)新一促進”活動方案

為加強醫(yī)?；鹂茖W監(jiān)管、精準監(jiān)管，常州市醫(yī)保局決定在全市開展“兩創(chuàng)新一促進”活動，通過典型引領、重點突破，推動醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)范化、法治化、長效化。

一、活動目的

“兩創(chuàng)新一促進”活動，就是圍繞醫(yī)保基金監(jiān)管，在轄市區(qū)醫(yī)保局（分局）中開展區(qū)域創(chuàng)新試點，在定點醫(yī)療機構(gòu)中開展醫(yī)院創(chuàng)新試點，在定點零售藥店中開展健康發(fā)展促進行動，推動基金監(jiān)管工作深入基層、深入定點機構(gòu)，在具體實踐中創(chuàng)新監(jiān)管制度、監(jiān)管模式、監(jiān)管方法，構(gòu)建科學完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，進一步深化“三醫(yī)聯(lián)動”改革，有效提升醫(yī)保基金監(jiān)管整體水平，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范發(fā)展、更好發(fā)展。

二、活動內(nèi)容

（一）加強區(qū)域監(jiān)管創(chuàng)新

1.創(chuàng)新目標。立足區(qū)域醫(yī)?；鸨O(jiān)管的現(xiàn)實條件，進一步健全基金監(jiān)管體系，探索形成具有區(qū)域特色和突破性成果的監(jiān)管新模式，努力在某些方面走在全市、全省前列。

2.創(chuàng)新方向。（1）聚焦監(jiān)管制度的集成應用，統(tǒng)籌聯(lián)動醫(yī)保待遇、醫(yī)藥服務、醫(yī)療價格、基金預算與支付、基金使用監(jiān)督等各方面，補齊事前監(jiān)管，加強事中監(jiān)管，提升事后監(jiān)管，探索行之有效的全流程監(jiān)管模式。（2）聚焦監(jiān)管行動的精準高效，在支付方式改革、定點管理、智能管控、信用管理、規(guī)范執(zhí)法、部門聯(lián)動等方面單項突破，樹立醫(yī)?；鸨O(jiān)管標桿。（3）聚焦監(jiān)管力量的專業(yè)強大，針對監(jiān)管人員數(shù)量不足、能力不夠的難題，在人才培養(yǎng)、專家聘請、第三方合作等方面大膽探索，充分激發(fā)基金監(jiān)管隊伍干事創(chuàng)業(yè)活力。

（二）推動醫(yī)院監(jiān)管創(chuàng)新

1.創(chuàng)新目標。著眼發(fā)揮醫(yī)院基金監(jiān)管的主體作用，加強醫(yī)院業(yè)務和科室聯(lián)動，構(gòu)建院內(nèi)基金監(jiān)管的長效機制，實現(xiàn)醫(yī)療與醫(yī)保的和諧統(tǒng)一、價值共創(chuàng)。

2.創(chuàng)新方向。（1）醫(yī)院將規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眉{入綜合管理、診療規(guī)范、績效考核、智慧醫(yī)院等制度體系，全方位提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平。（2）醫(yī)院推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任由醫(yī)保部門向醫(yī)保醫(yī)師延伸，綜合運用職稱評定、薪酬待遇、信用評價等政策工具，增強醫(yī)保醫(yī)師責任心、執(zhí)行力。（3）醫(yī)院主動擔當醫(yī)保政策的“思想庫”“實驗田”，為醫(yī)保局優(yōu)化完善總額預算、DRG改革、藥品使用、醫(yī)療價格、監(jiān)管方式等提出合理化建議，探索醫(yī)保局與醫(yī)院協(xié)同監(jiān)管的有效舉措。

（三）促進定點藥店健康發(fā)展

1.促進目標。圍繞從根本上規(guī)范定點零售藥店使用醫(yī)保基金行為，堅持正向激勵與反向約束并重，重點支持一批守法經(jīng)營、誠信合規(guī)的定點零售藥店發(fā)展，通過典型引領、示范帶動，營造定點零售藥店健康發(fā)展的濃厚氛圍。

2.促進方向。（1）指導推動定點零售藥店落實各項醫(yī)保政策、定點管理規(guī)范，全面排查、徹底整改醫(yī)?；鹗褂玫倪`法違規(guī)行為。（2）嚴格定點零售藥店準入與退出，完善日?；伺c專項稽查舉措，增強協(xié)議處理剛性，實施失信行為懲戒，加大行政處罰力度，構(gòu)建不敢違、不能違、不想違的長效機制。（3）推進定點零售藥店分級分類管理，根據(jù)綜合考核情況劃分不同等級。對不同等級的定點零售藥店采取差別化的政策支持、政務服務、監(jiān)管舉措等，優(yōu)先支持高等級的定點零售藥店開拓新業(yè)務、新業(yè)態(tài)。（4）加強醫(yī)保局與相關部門聯(lián)動，統(tǒng)籌各部門政策支持守法經(jīng)營、誠信合規(guī)的定點零售藥店發(fā)展。

三、活動保障

（一）市醫(yī)保局成立“兩創(chuàng)新一促進”活動工作組，由分管基金監(jiān)管的副局長任組長，基金監(jiān)督部門負責人任副組長，組員由轄市區(qū)醫(yī)保局（分局）、各處室、市醫(yī)保中心稽查科室、市稽查支隊執(zhí)法科室人員組成。各轄市區(qū)醫(yī)保局(分局)可相應成立工作組。

（二）市醫(yī)保局、各轄市區(qū)醫(yī)保局（分局）領導將區(qū)域創(chuàng)新試點單位作為基層聯(lián)系點。

（三）工作組指導試點單位打造強有力的醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍，開展醫(yī)保業(yè)務培訓，及時協(xié)調(diào)解決相關問題，融監(jiān)管與服務于一體，積極探索“三醫(yī)聯(lián)動”有效路徑。

（四）年底對“兩創(chuàng)新一促進”活動成效進行綜合評價，實施創(chuàng)新試點激勵，將評價結(jié)果作為機關評優(yōu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)考核的加分項。

四、活動組織

（一）“兩創(chuàng)新”試點單位采取自主申報、綜合評定，有意向申報創(chuàng)新試點的單位提交申報書，包括醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)有基礎、工作目標、保障舉措等，從中擇優(yōu)選取創(chuàng)新試點。市醫(yī)保局主抓區(qū)域創(chuàng)新試點2個、三級甲等醫(yī)院創(chuàng)新試點2個。各轄市區(qū)醫(yī)保局（分局）在屬地管理的定點醫(yī)療機構(gòu)中自主選取、推進創(chuàng)新試點。

（二）“一促進”主要面向大型、連鎖定點零售藥店，合理編排定點零售藥店“促進”名錄。

（三）市醫(yī)保局、轄市區(qū)醫(yī)保局（分局）聯(lián)合推動“兩創(chuàng)新一促進”，每月研商具體工作。