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信息名稱:關于印發(fā)《2022年常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查工作安排》的通知
索 引 號:MB1938455/2022-00091
法定主動公開分類:醫(yī)療信息 公開方式:主動公開
文件編號:常醫(yī)保監(jiān)督〔2022〕54號 發(fā)布機構:市醫(yī)療保障局
生成日期:2022-05-23 公開日期:2022-05-26 廢止日期:有效
內容概述:印發(fā)《2022年常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查工作安排》
關于印發(fā)《2022年常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查工作安排》的通知
常醫(yī)保監(jiān)督〔2022〕54號

溧陽市醫(yī)保局、各醫(yī)保分局,市醫(yī)保中心、市稽查支隊:

根據(jù)《2022年常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作計劃》(常醫(yī)保監(jiān)督﹝2022﹞37號)、《2022年打擊詐騙醫(yī)?;饘m椪涡袆庸ぷ鞣桨浮罚ǔat(yī)保監(jiān)督〔2022〕46號)要求,市局制定了《2022年常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查工作安排》?,F(xiàn)印發(fā)你們,請遵照執(zhí)行。

各單位將交叉檢查工作計劃,于6月15日前上報市局基金監(jiān)督處,聯(lián)系人:王力;電話:85686530。


常州市醫(yī)療保障局

2022年5月23日

(此件公開發(fā)布)


2022年常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查工作安排

為認真貫徹落實省局、市局基金監(jiān)管工作要求,堅持“問題導向、靶向治理、精準打擊”工作原則,開展基金監(jiān)管領域全覆蓋檢查工作,查處一批典型案例,曝光一批違法違規(guī)機構,培養(yǎng)一支專業(yè)監(jiān)管隊伍,切實規(guī)范定點醫(yī)藥機構行為,確保醫(yī)?;鸢踩咝А⒑侠硎褂?。

一、工作目標

1. 醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)?;鹗褂脤徍烁采w率100%。

2. 定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查覆蓋率100%。

3. 二級及以上定點醫(yī)療機構抽查復查覆蓋率60%(37家)。

4. 三級醫(yī)療機構檢查率20%(3家)。

5.  2022年度事中事后監(jiān)管計劃完成率100%。

二、檢查內容

聚焦醫(yī)?;鸨O(jiān)管重點領域,深化打擊詐騙醫(yī)?;鸸ぷ鞯膹V度和深度,進一步營造“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管態(tài)勢。各地醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構開展全覆蓋檢查,涉及2021年1月1日-2022年4月30日納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務行為和醫(yī)藥費用(含異地就醫(yī)費用)。

1. 醫(yī)保經(jīng)辦機構:從內部控制、財務管理、費用審核、結算支付、待遇稽核和年終考核中的關鍵環(huán)節(jié)開展檢查。針對審計部門反饋審計醫(yī)?;鸫嬖诘膯栴}進行檢查。兩定機構醫(yī)保服務協(xié)議簽訂情況。

2. 定點醫(yī)療機構:重點檢查串換收費、套用編碼收費、分解收費、超標準收費、虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)及其他違法違規(guī)行為;對照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,是否存在第三十八條、第四十條所列行為;

3. 醫(yī)養(yǎng)結合機構及內設定點醫(yī)療機構:打擊各類虛假就醫(yī)、虛構醫(yī)療服務等詐騙醫(yī)?;鹦袨?,防止“看病”錢被套用到“養(yǎng)老”上。

4. 包含血液透析醫(yī)療機構:嚴厲打擊虛記透析次數(shù)、串換診療項目、過度檢查、過度診療等“假透析”詐騙醫(yī)?;鹦袨椤?

5. 定點零售藥店:對定點零售藥店經(jīng)營“械字號”醫(yī)療器械、“消字號”醫(yī)用消毒類用品、“保健食品”標志保健品的商品串換藥品上傳結算情況進行檢查。檢查藥品進銷存臺賬、銷售藥品錄入、店內銷售擺放食品、生活用品等情況。檢查為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算的情況。

三、工作計劃

(一)五月(5月23日至5月31日)

1.二級醫(yī)療機構抽查復查完成3家

檢查方式:由市局隨機抽取醫(yī)療機構,武進檢查溧陽1家,溧陽檢查金壇1家,新北檢查武進1家。

檢查人員:各地醫(yī)保部門檢查人員不得少于4人。

2.市本級以下經(jīng)辦機構檢查完成3家

檢查方式:市醫(yī)保中心檢查天寧、鐘樓、經(jīng)開分中心。

檢查時間:由市醫(yī)保中心按計劃安排。

檢查人員:市醫(yī)保中心各科室組成檢查小組,小組成員不得少于4人。

3.全覆蓋檢查:各地醫(yī)保部門按計劃開展定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查。

(二)六月份(6月1日至6月30日)

1.二級醫(yī)療機構抽查復查完成21家

檢查方式:由市局隨機抽取醫(yī)療機構,統(tǒng)籌全市監(jiān)管力量,組成三個檢查小組,分別開展檢查工作。

檢查機構數(shù):天寧2家,鐘樓1家,新北4家,經(jīng)開2家,武進6家,金壇2家,溧陽4家。

檢查時間:6月1日至6月24日。

檢查人員:市局基金監(jiān)督處、市稽查支隊、市醫(yī)保中心以及各地醫(yī)保部門監(jiān)管人員組成檢查小組,檢查小組成員不得少于5人。

2.三級醫(yī)療機構檢查完成1家

檢查方式:由市局選定近年來未參加省飛檢、市抽查的醫(yī)療機構,統(tǒng)籌全市監(jiān)管力量,組成檢查小組開展檢查工作。

檢查時間:6月27日至6月30日。

檢查人員:市局基金監(jiān)督處、市稽查支隊、市醫(yī)保中心以及各地醫(yī)保部門監(jiān)管人員組成檢查小組,檢查小組成員不得少于8人。

3.全覆蓋檢查:各地醫(yī)保部門按計劃開展定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查。

(三)七月份(7月1日至7月31日)

1.二級醫(yī)療機構抽查復查完成13家

檢查方式:由市局隨機抽取醫(yī)療機構,統(tǒng)籌全市監(jiān)管力量,組成三個檢查小組,分別開展檢查工作。

檢查機構數(shù):天寧2家,鐘樓1家,新北3家,武進3家,金壇2家,溧陽2家。

檢查時間:7月1日至7月15日。

檢查人員:市局基金監(jiān)督處、市稽查支隊、市醫(yī)保中心以及各地醫(yī)保部門監(jiān)管人員組成檢查小組,檢查小組成員不得少于5人。

2.三級醫(yī)療機構檢查完成2家

檢查方式:由市局選定近年來未參加省飛檢、市抽查的醫(yī)療機構,統(tǒng)籌全市監(jiān)管力量,組成檢查小組開展檢查工作。

檢查時間:7月18日至7月29日。

檢查人員:市局基金監(jiān)督處、市稽查支隊、市醫(yī)保中心以及各地醫(yī)保部門監(jiān)管人員組成檢查小組,檢查小組成員不得少于8人。

3.全覆蓋檢查:各地醫(yī)保部門按計劃開展定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查。

(四)八月份(8月1日至8月30日)

1.基層定點醫(yī)療機構檢查完成28家

檢查方式:根據(jù)我市2022年度事中事后監(jiān)管計劃,開展交叉檢查。天寧檢查鐘樓,鐘樓檢查經(jīng)開,新北檢查金壇,經(jīng)開檢查天寧,金壇檢查武進,武進檢查溧陽,溧陽檢查新北。

檢查機構數(shù):天寧2家,鐘樓3家,新北4家,經(jīng)開2家,武進6家,金壇4家,溧陽5家。

檢查時間:由責任醫(yī)保部門按計劃制訂。

檢查人員:由責任醫(yī)保部門組成檢查小組,小組成員不得少于4人。

2.市本級以下經(jīng)辦機構檢查完成4家

檢查方式:市醫(yī)保中心檢查新北、武進、金壇分中心、溧陽市醫(yī)保分中心。

檢查時間:由市醫(yī)保中心按計劃安排。

檢查人員:市醫(yī)保中心各科室組成檢查小組,小組成員不得少于4人.

3.全覆蓋檢查:各地醫(yī)保部門按計劃開展定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查。

(五)九月份(9月1日至9月30日)

1.醫(yī)養(yǎng)結合機構及內設定點醫(yī)療機構檢查完成3家

檢查方式:根據(jù)我市2022年度事中事后監(jiān)管計劃。開展交叉檢查。鐘樓檢查新北,經(jīng)開檢查武進,新北檢查溧陽。

檢查機構數(shù):新北1家,武進1家,溧陽1家。

檢查時間:由責任醫(yī)保部門按計劃制訂。

檢查人員:由責任醫(yī)保部門組成檢查小組,小組成員不得少于4人。

2.定點零售藥店檢查完成63家

檢查方式:根據(jù)我市2022年度事中事后監(jiān)管計劃。屬地醫(yī)保部門分別開展檢查工作。

檢查機構數(shù):天寧6家,鐘樓7家,新北8家,經(jīng)開4家,武進16家,金壇14家,溧陽8家。

檢查時間:由屬地醫(yī)保部門按計劃安排。

檢查人員:由屬地醫(yī)保部門組成檢查小組,小組成員不得少于4人。

(六)十月份(10月1日至10月31日)

1.社會辦定點醫(yī)療機構檢查完成11家

檢查方式:根據(jù)我市2022年度事中事后監(jiān)管計劃。開展交叉檢查。經(jīng)開檢查天寧,天寧檢查鐘樓,武進檢查金壇,鐘樓檢查新北,新北檢查武進。

檢查機構數(shù):天寧1家,鐘樓3家,新北2家,武進1家,金壇4家。

檢查時間:由責任醫(yī)保部門按計劃制訂。

檢查人員:由責任醫(yī)保部門組成檢查小組,小組成員不得少于4人。

2.包含血液透析醫(yī)療機構檢查完成4家

檢查方式:根據(jù)我市2022年度事中事后監(jiān)管計劃。由市稽查支隊組織開展檢查工作。

檢查機構數(shù):市屬機構1家,新北1家,武進2家。

檢查時間:由市稽查支隊按計劃安排。

檢查人員:由市稽查支隊組成檢查小組,小組成員不得少于4人。

3.全覆蓋檢查:各地醫(yī)保部門按計劃開展定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查。

(七)十一月份

1.檢查各地醫(yī)保部門按協(xié)議或行政處罰處理情況

檢查方式:由市局、市醫(yī)保中心、市稽查支隊組成檢查小組,檢查小組人員不少于5人。紀檢派駐組適時安排人員參于各地檢查工作。

2.全覆蓋檢查:各地醫(yī)保部門按計劃開展定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查。

(六)十二月份

年度各項工作總結。

四、工作要求

1.強化責任落實。市醫(yī)保中心和各地醫(yī)保部門要切實擔負起屬地監(jiān)管責任。充分發(fā)揮醫(yī)保協(xié)議、行政執(zhí)法等手段,及時發(fā)現(xiàn)并懲戒醫(yī)保詐騙問題和不規(guī)范醫(yī)療服務行為。按要求、按計劃完成全年工作任務。市局組織的檢查計劃,除事中事后監(jiān)管計劃涉及的機構,其他機構及檢查人員,由市局統(tǒng)籌部署。專項檢查期間,如遇國家、省局飛行檢查,檢查計劃可做適當調整。

2.強化監(jiān)管績效。醫(yī)保行政、稽核、經(jīng)辦要擰成一股繩,規(guī)范開展檢查。各地醫(yī)保部門要統(tǒng)籌用好系統(tǒng)力量,完善檢查工作臺賬,每月上報檢查、處理信息。檢查小組發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的線索,要及時上報市級行政部門立案調查處理,完成檢查后5個工作日內將檢查報告上報市局,市局將檢查線索移交屬地醫(yī)保部門負責處理。

3. 強化監(jiān)督檢查。各級各地檢查小組在開展檢查時,需與全市打擊詐騙醫(yī)?;饘m椪涡袆佑袡C結合起來,市局將協(xié)同市紀委駐醫(yī)保紀檢組對市醫(yī)保中心和各地醫(yī)保部門履職盡責行為進行監(jiān)督,及時通報查處工作不到位、違規(guī)違紀等行為。

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