常醫(yī)保監(jiān)督〔2022〕54號

溧陽市醫(yī)保局、各醫(yī)保分局，市醫(yī)保中心、市稽查支隊(duì)：

根據(jù)《2022年常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作計(jì)劃》（常醫(yī)保監(jiān)督﹝2022﹞37號）、《2022年打擊詐騙醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動工作方案》（常醫(yī)保監(jiān)督〔2022〕46號）要求，市局制定了《2022年常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查工作安排》。現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

各單位將交叉檢查工作計(jì)劃，于6月15日前上報市局基金監(jiān)督處，聯(lián)系人：王力；電話：85686530。

常州市醫(yī)療保障局

2022年5月23日

（此件公開發(fā)布）

2022年常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查工作安排

為認(rèn)真貫徹落實(shí)省局、市局基金監(jiān)管工作要求，堅(jiān)持“問題導(dǎo)向、靶向治理、精準(zhǔn)打擊”工作原則，開展基金監(jiān)管領(lǐng)域全覆蓋檢查工作，查處一批典型案例，曝光一批違法違規(guī)機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)一支專業(yè)監(jiān)管隊(duì)伍，切實(shí)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行為，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用。

一、工作目標(biāo)

1. 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；鹗褂脤徍烁采w率100%。

2. 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查覆蓋率100%。

3. 二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查復(fù)查覆蓋率60%（37家）。

4. 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查率20%（3家）。

5.  2022年度事中事后監(jiān)管計(jì)劃完成率100%。

二、檢查內(nèi)容

聚焦醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)領(lǐng)域，深化打擊詐騙醫(yī)?；鸸ぷ鞯膹V度和深度，進(jìn)一步營造“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管態(tài)勢。各地醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全覆蓋檢查，涉及2021年1月1日-2022年4月30日納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用（含異地就醫(yī)費(fèi)用）。

1. 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：從內(nèi)部控制、財務(wù)管理、費(fèi)用審核、結(jié)算支付、待遇稽核和年終考核中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)開展檢查。針對審計(jì)部門反饋審計(jì)醫(yī)?；鸫嬖诘膯栴}進(jìn)行檢查。兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂情況。

2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：重點(diǎn)檢查串換收費(fèi)、套用編碼收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)及其他違法違規(guī)行為；對照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，是否存在第三十八條、第四十條所列行為；

3. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)及內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：打擊各類虛假就醫(yī)、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等詐騙醫(yī)?；鹦袨?，防止“看病”錢被套用到“養(yǎng)老”上。

4. 包含血液透析醫(yī)療機(jī)構(gòu)：嚴(yán)厲打擊虛記透析次數(shù)、串換診療項(xiàng)目、過度檢查、過度診療等“假透析”詐騙醫(yī)?；鹦袨?。

5. 定點(diǎn)零售藥店：對定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營“械字號”醫(yī)療器械、“消字號”醫(yī)用消毒類用品、“保健食品”標(biāo)志保健品的商品串換藥品上傳結(jié)算情況進(jìn)行檢查。檢查藥品進(jìn)銷存臺賬、銷售藥品錄入、店內(nèi)銷售擺放食品、生活用品等情況。檢查為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的情況。

三、工作計(jì)劃

（一）五月（5月23日至5月31日）

1.二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查復(fù)查完成3家

檢查方式：由市局隨機(jī)抽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)，武進(jìn)檢查溧陽1家，溧陽檢查金壇1家，新北檢查武進(jìn)1家。

檢查人員：各地醫(yī)保部門檢查人員不得少于4人。

2.市本級以下經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查完成3家

檢查方式：市醫(yī)保中心檢查天寧、鐘樓、經(jīng)開分中心。

檢查時間：由市醫(yī)保中心按計(jì)劃安排。

檢查人員：市醫(yī)保中心各科室組成檢查小組，小組成員不得少于4人。

3.全覆蓋檢查：各地醫(yī)保部門按計(jì)劃開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查。

（二）六月份（6月1日至6月30日）

1.二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查復(fù)查完成21家

檢查方式：由市局隨機(jī)抽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌全市監(jiān)管力量，組成三個檢查小組，分別開展檢查工作。

檢查機(jī)構(gòu)數(shù)：天寧2家，鐘樓1家，新北4家，經(jīng)開2家，武進(jìn)6家，金壇2家，溧陽4家。

檢查時間：6月1日至6月24日。

檢查人員：市局基金監(jiān)督處、市稽查支隊(duì)、市醫(yī)保中心以及各地醫(yī)保部門監(jiān)管人員組成檢查小組，檢查小組成員不得少于5人。

2.三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查完成1家

檢查方式：由市局選定近年來未參加省飛檢、市抽查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌全市監(jiān)管力量，組成檢查小組開展檢查工作。

檢查時間：6月27日至6月30日。

檢查人員：市局基金監(jiān)督處、市稽查支隊(duì)、市醫(yī)保中心以及各地醫(yī)保部門監(jiān)管人員組成檢查小組，檢查小組成員不得少于8人。

3.全覆蓋檢查：各地醫(yī)保部門按計(jì)劃開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查。

（三）七月份（7月1日至7月31日）

1.二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查復(fù)查完成13家

檢查方式：由市局隨機(jī)抽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌全市監(jiān)管力量，組成三個檢查小組，分別開展檢查工作。

檢查機(jī)構(gòu)數(shù)：天寧2家，鐘樓1家，新北3家，武進(jìn)3家，金壇2家，溧陽2家。

檢查時間：7月1日至7月15日。

檢查人員：市局基金監(jiān)督處、市稽查支隊(duì)、市醫(yī)保中心以及各地醫(yī)保部門監(jiān)管人員組成檢查小組，檢查小組成員不得少于5人。

2.三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查完成2家

檢查方式：由市局選定近年來未參加省飛檢、市抽查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌全市監(jiān)管力量，組成檢查小組開展檢查工作。

檢查時間：7月18日至7月29日。

檢查人員：市局基金監(jiān)督處、市稽查支隊(duì)、市醫(yī)保中心以及各地醫(yī)保部門監(jiān)管人員組成檢查小組，檢查小組成員不得少于8人。

3.全覆蓋檢查：各地醫(yī)保部門按計(jì)劃開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查。

（四）八月份（8月1日至8月30日）

1.基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查完成28家

檢查方式：根據(jù)我市2022年度事中事后監(jiān)管計(jì)劃，開展交叉檢查。天寧檢查鐘樓，鐘樓檢查經(jīng)開，新北檢查金壇，經(jīng)開檢查天寧，金壇檢查武進(jìn)，武進(jìn)檢查溧陽，溧陽檢查新北。

檢查機(jī)構(gòu)數(shù)：天寧2家，鐘樓3家，新北4家，經(jīng)開2家，武進(jìn)6家，金壇4家，溧陽5家。

檢查時間：由責(zé)任醫(yī)保部門按計(jì)劃制訂。

檢查人員：由責(zé)任醫(yī)保部門組成檢查小組，小組成員不得少于4人。

2.市本級以下經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查完成4家

檢查方式：市醫(yī)保中心檢查新北、武進(jìn)、金壇分中心、溧陽市醫(yī)保分中心。

檢查時間：由市醫(yī)保中心按計(jì)劃安排。

檢查人員：市醫(yī)保中心各科室組成檢查小組，小組成員不得少于4人.

3.全覆蓋檢查：各地醫(yī)保部門按計(jì)劃開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查。

（五）九月份（9月1日至9月30日）

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)及內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查完成3家

檢查方式：根據(jù)我市2022年度事中事后監(jiān)管計(jì)劃。開展交叉檢查。鐘樓檢查新北，經(jīng)開檢查武進(jìn)，新北檢查溧陽。

檢查機(jī)構(gòu)數(shù)：新北1家，武進(jìn)1家，溧陽1家。

檢查時間：由責(zé)任醫(yī)保部門按計(jì)劃制訂。

檢查人員：由責(zé)任醫(yī)保部門組成檢查小組，小組成員不得少于4人。

2.定點(diǎn)零售藥店檢查完成63家

檢查方式：根據(jù)我市2022年度事中事后監(jiān)管計(jì)劃。屬地醫(yī)保部門分別開展檢查工作。

檢查機(jī)構(gòu)數(shù)：天寧6家，鐘樓7家，新北8家，經(jīng)開4家，武進(jìn)16家，金壇14家，溧陽8家。

檢查時間：由屬地醫(yī)保部門按計(jì)劃安排。

檢查人員：由屬地醫(yī)保部門組成檢查小組，小組成員不得少于4人。

（六）十月份（10月1日至10月31日）

1.社會辦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查完成11家

檢查方式：根據(jù)我市2022年度事中事后監(jiān)管計(jì)劃。開展交叉檢查。經(jīng)開檢查天寧，天寧檢查鐘樓，武進(jìn)檢查金壇，鐘樓檢查新北，新北檢查武進(jìn)。

檢查機(jī)構(gòu)數(shù)：天寧1家，鐘樓3家，新北2家，武進(jìn)1家，金壇4家。

檢查時間：由責(zé)任醫(yī)保部門按計(jì)劃制訂。

檢查人員：由責(zé)任醫(yī)保部門組成檢查小組，小組成員不得少于4人。

2.包含血液透析醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查完成4家

檢查方式：根據(jù)我市2022年度事中事后監(jiān)管計(jì)劃。由市稽查支隊(duì)組織開展檢查工作。

檢查機(jī)構(gòu)數(shù)：市屬機(jī)構(gòu)1家，新北1家，武進(jìn)2家。

檢查時間：由市稽查支隊(duì)按計(jì)劃安排。

檢查人員：由市稽查支隊(duì)組成檢查小組，小組成員不得少于4人。

3.全覆蓋檢查：各地醫(yī)保部門按計(jì)劃開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查。

（七）十一月份

1.檢查各地醫(yī)保部門按協(xié)議或行政處罰處理情況

檢查方式：由市局、市醫(yī)保中心、市稽查支隊(duì)組成檢查小組，檢查小組人員不少于5人。紀(jì)檢派駐組適時安排人員參于各地檢查工作。

2.全覆蓋檢查：各地醫(yī)保部門按計(jì)劃開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查。

（六）十二月份

年度各項(xiàng)工作總結(jié)。

四、工作要求

1.強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。市醫(yī)保中心和各地醫(yī)保部門要切實(shí)擔(dān)負(fù)起屬地監(jiān)管責(zé)任。充分發(fā)揮醫(yī)保協(xié)議、行政執(zhí)法等手段，及時發(fā)現(xiàn)并懲戒醫(yī)保詐騙問題和不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。按要求、按計(jì)劃完成全年工作任務(wù)。市局組織的檢查計(jì)劃，除事中事后監(jiān)管計(jì)劃涉及的機(jī)構(gòu)，其他機(jī)構(gòu)及檢查人員，由市局統(tǒng)籌部署。專項(xiàng)檢查期間，如遇國家、省局飛行檢查，檢查計(jì)劃可做適當(dāng)調(diào)整。

2.強(qiáng)化監(jiān)管績效。醫(yī)保行政、稽核、經(jīng)辦要擰成一股繩，規(guī)范開展檢查。各地醫(yī)保部門要統(tǒng)籌用好系統(tǒng)力量，完善檢查工作臺賬，每月上報檢查、處理信息。檢查小組發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的線索，要及時上報市級行政部門立案調(diào)查處理，完成檢查后5個工作日內(nèi)將檢查報告上報市局，市局將檢查線索移交屬地醫(yī)保部門負(fù)責(zé)處理。

3. 強(qiáng)化監(jiān)督檢查。各級各地檢查小組在開展檢查時，需與全市打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動有機(jī)結(jié)合起來，市局將協(xié)同市紀(jì)委駐醫(yī)保紀(jì)檢組對市醫(yī)保中心和各地醫(yī)保部門履職盡責(zé)行為進(jìn)行監(jiān)督，及時通報查處工作不到位、違規(guī)違紀(jì)等行為。