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典型案例(四)
發(fā)布日期: 2022-04-24   字號:〖

醫(yī)保中心

案例一:2021830日至93日,在市三級醫(yī)療機構(gòu)專項檢查中,發(fā)現(xiàn)常州市第一人民醫(yī)院存在超標準收費、無標準收費、套標準收費等違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準;違反醫(yī)學(xué)診療常規(guī)進行不合理檢查、不合理治療、不合理用藥;藥品、診療項目等費用記錄不一致等違規(guī)情況,總計違規(guī)費用1879224.1元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》(2021版)第六十二條。市醫(yī)保中心拒付違規(guī)費用總計1879224.1元,處違約金50000元,責(zé)令立即整改違規(guī)行為。

案例二:20211026日至112日,在市三級醫(yī)療機構(gòu)專項檢查中,發(fā)現(xiàn)常州市第二人民醫(yī)院存在未按醫(yī)保藥品目錄限制范圍用藥并醫(yī)保上傳結(jié)算;超標準收費、無標準收費、套標準收費等違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準;違反醫(yī)學(xué)診療常規(guī)進行不合理檢查、不合理治療、不合理用藥;藥品、診療項目等費用記錄不一致等違規(guī)情況,總計違規(guī)費用3750861.7元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》(2021版)第六十一條、第六十二條。市醫(yī)保中心拒付違規(guī)費用總計3750861.7元,處違約金89564.18元,責(zé)令立即整改違規(guī)行為。

案例三:20211019日至1022日,在市三級醫(yī)療機構(gòu)專項檢查中,發(fā)現(xiàn)常州市德安醫(yī)院存在未按醫(yī)保藥品目錄限制范圍用藥并醫(yī)保上傳結(jié)算;超標準收費、無標準收費、套標準收費等違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準;藥品、診療項目等費用記錄不一致等違規(guī)情況,總計違規(guī)費用45428.47元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》(2021版)第六十一條、第六十二條。市醫(yī)保中心拒付違規(guī)費用總計45428.47元,處違約金21059.84元,責(zé)令立即整改違規(guī)行為。

案例四:2021年926日至929日,在市三級醫(yī)療機構(gòu)專項檢查中,發(fā)現(xiàn)常州市老年病醫(yī)院存在未按醫(yī)保藥品目錄限制范圍用藥并醫(yī)保上傳結(jié)算;超標準收費、無標準收費、套標準收費等違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準;藥品、診療項目等費用記錄不一致等違規(guī)情況,總計違規(guī)費用180082.73元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》(2021版)第六十一條、第六十二條。市醫(yī)保中心拒付違規(guī)費用總計180082.73元,處違約金30000元,責(zé)令立即整改違規(guī)行為。

案例五:2021年914日至918日,在市三級醫(yī)療機構(gòu)專項檢查中,發(fā)現(xiàn)解放軍904醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)存在未按醫(yī)保藥品目錄限制范圍用藥并醫(yī)保上傳結(jié)算;超標準收費、無標準收費、套標準收費等違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準;藥品、診療項目等費用記錄不一致等違規(guī)情況,總計違規(guī)費用2634437.76元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》(2021版)第六十一條、第六十二條。市醫(yī)保中心拒付違規(guī)費用總計2634437.76元,處違約金50000元,責(zé)令立即整改違規(guī)行為。

 

天寧區(qū)

案例六:202215日,根據(jù)市中心第三方審計的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)常州市天寧區(qū)蘭陵街道浦南南村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在藥品進銷存不符的情況,涉及金額1773.95元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議(2021版)》第六十一條第一款第5項和第二款的約定。天寧分中心責(zé)令機構(gòu)限期整改,并追回上述違規(guī)費用1773.95元,處違約金1773.95元。

案例七:202216日,根據(jù)市中心第三方審計的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)常州市普安中西藥店有限公司存在藥品比對或上傳錯誤的情況,涉及金額4001.27元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議(2021版)》第四十七條第一款第1項和第二款的約定。天寧分中心責(zé)令藥店限期整改,并追回上述違規(guī)費用4001.27元,處違約金4001.27元。

案例八:202231日,根據(jù)舉報,發(fā)現(xiàn)常州市天寧區(qū)蘭陵街道浦南南村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站未核查就醫(yī)患者身份,出現(xiàn)冒名門診就醫(yī)的情況,涉及金額405.17元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議(2021版)》第六十一條第一款第4項和第二款的約定,天寧分中心責(zé)令該機構(gòu)限期整改,并追回上述違規(guī)費用405.17元,處違約金2000元。

 

鐘樓區(qū)

案例九:鐘樓醫(yī)保分中心通過第三方審計發(fā)現(xiàn)線索,經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實,發(fā)現(xiàn)常州市益生康健醫(yī)藥連鎖有限公司西新橋大藥房(1799)進銷存不符,根據(jù)(處理依據(jù))《常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》(2021版)第四十七條。我中心決定作出如下處理:拒付違規(guī)費用1795元,責(zé)令繳納違約金1795元。

案例十:鐘樓醫(yī)保分中心通過門診待遇結(jié)算支付專項稽核工作發(fā)現(xiàn)線索,經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實,發(fā)現(xiàn)常州市鐘樓區(qū)五星街道馬公橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(0205)未按藥品目錄適應(yīng)癥限制范圍用藥,根據(jù)(處理依據(jù))《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》(2021版)第六十一條。我中心決定作出如下處理:拒付違規(guī)費用11638.3元,責(zé)令繳納違約金10000元。

案例十一:鐘樓醫(yī)保分中心通過門診待遇結(jié)算支付專項稽核工作發(fā)現(xiàn)線索,經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實,發(fā)現(xiàn)常州市鐘樓區(qū)鄒區(qū)燈具社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(0523):1.五種中草藥進銷存不符;2.化驗檢查、中醫(yī)康復(fù)無相關(guān)就診登記及登記不全,根據(jù)(處理依據(jù))《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》(2021版)第六十一條、第六十二條。我中心決定作出如下處理:1.拒付進銷存盤庫差異費用53188元,責(zé)令繳納違約金20000元;2.拒付無相關(guān)就診登記及登記不全費用43644元,責(zé)令繳納違約金10000元。

案例十二:鐘樓醫(yī)保分中心通過日?;税l(fā)現(xiàn)線索,經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實,發(fā)現(xiàn)常州市公安局衛(wèi)生所(2102):1.未按藥品目錄適應(yīng)癥限制范圍用藥;2.不合理用藥,根據(jù)(處理依據(jù))《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》(2021版)第六十一條、第六十二條。我中心決定作出如下處理:1.拒付未按藥品目錄適應(yīng)癥限制范圍用藥費用707.3元,責(zé)令繳納違約金1000元;2.拒付不合理用藥費用145元,責(zé)令繳納違約金2000元。

案例十三:鐘樓醫(yī)保分中心通過第三方審計發(fā)現(xiàn)線索,經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實,發(fā)現(xiàn)常州市君樂大藥房有限公司天賜康分公司(1312:藥品費用記錄不一致,根據(jù)(處理依據(jù))《常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》(2021版)第四十八條。我中心決定作出如下處理:1.拒付違規(guī)費用4886.8元,責(zé)令繳納違約金14660.4元;2.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個月。

新北區(qū)

 

案例十四:20211129日,新北醫(yī)保分局接群眾舉報,發(fā)現(xiàn)常州市新北區(qū)愛康大藥房有限責(zé)任公司存在經(jīng)營生活用品以及以藥換藥、以藥換生活用品違規(guī)情況,涉及金額273元,依據(jù)《常州市醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議書》(2021版)第五十一條約定,新北分中心拒付上述違規(guī)費用273元,自2022122日起解除與該藥店2021年簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

 

案例十五:20211215日,經(jīng)第三方審計,新北醫(yī)保分中心發(fā)現(xiàn)常州市新北區(qū)奔牛鎮(zhèn)九里衛(wèi)生室存在藥品盤點數(shù)量與結(jié)存數(shù)量不一致情況,總計違規(guī)費用8537.59元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》(2021版)第六十一條、第六十二條約定,新北分中心拒付上述違規(guī)費用8537.59元,并處以違約金14992.85元,責(zé)令立即整改違規(guī)行為。

 

案例十六:20211215日,經(jīng)第三方審計,新北醫(yī)保分中心發(fā)現(xiàn)常州市新北區(qū)三井街道綠洲家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在藥品未按規(guī)定錄入系統(tǒng)、藥品進銷存管理不完善、藥品編碼比對及上傳錯誤違規(guī)情況,總計違規(guī)費用42167.5元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》(2021版)第二十二條、六十一條、六十二條約定,新北分中心拒付違規(guī)費用總計42167.5元,處違約金13487.4元,責(zé)令立即整改違規(guī)行為。

 

案例十七:20211215日,經(jīng)第三方審計,新北醫(yī)保分中心發(fā)現(xiàn)常州市新北區(qū)三井街道中海龍城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在藥品出庫去向不明,進銷存管理不規(guī)范違規(guī)情況,總計違規(guī)費用2401元,依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》(2021版)第二十二條、第六十二條的約定,新北分中心拒付上述違規(guī)費用2401元,處違約金4802元,責(zé)令立即整改違規(guī)行為。

 

案例十八:20211215日,經(jīng)第三方審計,新北醫(yī)保分中心發(fā)現(xiàn)常州市新北區(qū)龍虎塘街道和楓苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在藥品編碼比對錯誤,導(dǎo)致定點單位HIS端上傳藥品與中心端不一致違規(guī)情況,總計違規(guī)費用1656.2元,依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》(2021版)第六十一條約定,新北分中心拒付違規(guī)費用總計1656.2元,處違約金1656.2元,責(zé)令立即整改違規(guī)行為。

 

金壇區(qū)

案例十九:202229日,金壇醫(yī)保分局接12345群眾舉報后現(xiàn)場稽核過程中,發(fā)現(xiàn)常州愛心醫(yī)藥有限公司東環(huán)一路店存在2022127日為參保人串換(保?。┦称夫_取醫(yī)療保障基金支出的問題,涉及金額108元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議(2021版)》第五十一條的約定。金壇醫(yī)保分中心追回上述違規(guī)費用108元,解除服務(wù)協(xié)議,并約談藥店負責(zé)人,責(zé)令限期整改。

 

溧陽市

案例二十:2022222日,溧陽市醫(yī)保局接到溧陽市衛(wèi)健局通知,協(xié)助辦理溧陽市12345政府公共服務(wù)平臺交辦單,發(fā)現(xiàn)溧陽新晨醫(yī)院存在違反醫(yī)學(xué)診療常規(guī)進行不合理檢查、不合理治療、不合理用藥,總計違規(guī)費用27579.42元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》(2021版)第六十二條第三項。溧陽市醫(yī)療保障服務(wù)中心拒付違規(guī)費用總計27579.42元,處違約金30000元,責(zé)令立即整改違規(guī)行為。

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