案例一：2024年，常州市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心委托第三方對常州康瑞世紀醫(yī)院進行DRGs專項稽核，發(fā)現(xiàn)常州康瑞世紀醫(yī)院存在以下問題：部分病人 DRGs 付費單位錯編漏編、高編高靠、低標住院、分解住院問題，涉及金額 65335.32元；部分病人 DRGs付費單位轉(zhuǎn)移費用問題，涉及金額2637.51元，金額總計 67972.83元。該單位上述行為違反了《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第十一條、第二十七條第一款和第四十七條的規(guī)定，依據(jù)《關(guān)于完善常州市基本醫(yī)療保險基金區(qū)域總控下的DRG 付費辦法的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2022〕59號）、《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第六十一條第一款第6項和第二款以及第六十二條第一款第（1）項、第（5）項和第二款的規(guī)定，對常州康瑞世紀醫(yī)院作如下處理：責(zé)令退回損失的醫(yī)療保障基金67972.83元，處違約金22637.51元。

案例二：2024年，常州市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心委托第三方對常州安信頤和康復(fù)醫(yī)院進行DRGs專項稽核，發(fā)現(xiàn)常州安信頤和康復(fù)醫(yī)院存在以下問題：部分病人 DRGS付費單位錯編漏編、高編高靠問題，涉及金額295496.88元。該單位上述行為違反了《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第四十七條的規(guī)定，依據(jù)《關(guān)于完善常州市基本醫(yī)療保險基金區(qū)域總控下的DRG 付費辦法的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2022〕59號）、《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第六十二條第一款第（1）項和第二款的規(guī)定，對常州安信頤和康復(fù)醫(yī)院作如下處理：責(zé)令退回損失的醫(yī)療保障基金295496.88元，處違約金20000元。

案例三：2024年，常州市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心委托第三方對常州瑞鴻醫(yī)院進行DRGs專項稽核，發(fā)現(xiàn)常州瑞鴻醫(yī)院存在以下問題：部分病人 DRGS付費單位錯編漏編、高編高靠、低標住院問題，涉及違規(guī)金額390153.8元。該單位上述行為違反了《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第十一條和第四十七條的規(guī)定，依據(jù)《關(guān)于完善常州市基本醫(yī)療保險基金區(qū)域總控下的DRG 付費辦法的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2022〕59號）、《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第六十二條第一款第（1）項、第（5）項和第二款的規(guī)定，對常州瑞鴻醫(yī)院作如下處理：責(zé)令退回損失的醫(yī)療保障基金390153.8元，處違約金20000元。

案例四：2024年，根據(jù)投訴并經(jīng)醫(yī)保天寧分中心稽核，發(fā)現(xiàn)常州瑞鴻醫(yī)院存在以下問題：開展多排螺旋CT 平掃未按部位收費，多收2次，涉及金額360元；開展人免疫缺陷病毒抗體測定使用快速金標法，而收取化學(xué)發(fā)光法費用，涉及金額80元；收取一次性心電電極費用，涉及金額 43.2元；短期內(nèi)開展大生化套餐檢測，涉及金額248元，金額總計731.2元。該單位上述行為違反了《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2023版）第九條的規(guī)定，依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2023版）第六十六條第一款第（1）項、第（4）項和第二款的規(guī)定，對常州瑞鴻醫(yī)院作如下處理：責(zé)令退回損失的醫(yī)療保障基金731.2元，處違約金2000元。

案例五：2024年，根據(jù)投訴并經(jīng)醫(yī)保天寧分中心稽核，發(fā)現(xiàn)常州海王星辰健康藥房連鎖有限公司關(guān)河大潤發(fā)店存在以下問題：工作人員未對該購藥人進行身份核驗，導(dǎo)致參保人醫(yī)保卡被盜刷，涉及金額571.2元。該單位上述行為違反了《常州市基本醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》（2023版）第十一條第一款的規(guī)定，依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》（2023版）第五十九條第一款第5 項的規(guī)定，對常州海王星辰健康藥房連鎖有限公司關(guān)河大潤發(fā)店作如下處理：責(zé)令退回損失的醫(yī)療保障基金571.2元。

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