常州醫(yī)保部門(mén)以提升支付結(jié)算能力為目標(biāo)，以信息化技術(shù)為手段，以規(guī)范結(jié)算流程為落腳點(diǎn)，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)DRG功能模塊，于2023年4月在全省范圍內(nèi)率先接軌國(guó)家平臺(tái)DRG結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用DRG結(jié)算全流程系統(tǒng)操作，實(shí)現(xiàn)了基金結(jié)算的全流程全閉環(huán)數(shù)字化管控，進(jìn)一步提升基金結(jié)算水平。

一、強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，項(xiàng)目化推進(jìn)系統(tǒng)建設(shè)。市醫(yī)保局牽頭成立由行政、經(jīng)辦共同參與的DRG項(xiàng)目工作組，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，明確系統(tǒng)建設(shè)“八步走策略”，即“常州本地化需求開(kāi)發(fā)測(cè)試、生產(chǎn)環(huán)境中臺(tái)部署、生產(chǎn)環(huán)境系統(tǒng)驗(yàn)證、常州本地化需求部署驗(yàn)證、分組差異對(duì)比分析、系統(tǒng)試運(yùn)行、與核心結(jié)算模塊對(duì)接聯(lián)調(diào)、正式上線(xiàn)運(yùn)行”。建立周例會(huì)制度，每周聽(tīng)取系統(tǒng)建設(shè)開(kāi)發(fā)進(jìn)度匯報(bào)，溝通解決項(xiàng)目推進(jìn)中的問(wèn)題，扎實(shí)推進(jìn)項(xiàng)目建設(shè)。

二、強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，構(gòu)建一體化制度框。以市級(jí)統(tǒng)籌為出發(fā)點(diǎn)，四個(gè)結(jié)算區(qū)統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一支付流程、統(tǒng)一支付系統(tǒng)。定點(diǎn)單位結(jié)算模塊的開(kāi)發(fā)，充分考慮市級(jí)統(tǒng)籌要求，做到全市經(jīng)辦統(tǒng)一。在功能設(shè)計(jì)時(shí)，月度結(jié)算改變了原4個(gè)結(jié)算區(qū)分別結(jié)算的模式，由市中心根據(jù)全市上傳數(shù)據(jù)統(tǒng)一進(jìn)行結(jié)算，然后按各結(jié)算區(qū)參保人員發(fā)生情況進(jìn)行拆分，最后由各結(jié)算區(qū)撥款支付，實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌下結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、結(jié)算規(guī)則統(tǒng)一、結(jié)算進(jìn)度統(tǒng)一。

三、強(qiáng)化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，多部門(mén)聯(lián)動(dòng)推進(jìn)建設(shè)。以國(guó)家試點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)起步，所有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，包括分組器、疾病分類(lèi)編碼等均以國(guó)家試點(diǎn)要求建設(shè)，醫(yī)保系統(tǒng)市、區(qū)兩級(jí)共同推進(jìn)DRG付費(fèi)工作，督促屬地醫(yī)院做好接口改造、清單上傳、清單質(zhì)量提升等工作；針對(duì)DRG項(xiàng)目建設(shè)中遇到的問(wèn)題，加強(qiáng)與衛(wèi)健部門(mén)的協(xié)同推進(jìn)，協(xié)調(diào)東軟、創(chuàng)智、衛(wèi)寧等公司開(kāi)發(fā)合作，項(xiàng)目建設(shè)取得積極進(jìn)展，系統(tǒng)整體功能開(kāi)發(fā)符合預(yù)期。

四、強(qiáng)化科學(xué)論證，構(gòu)建規(guī)范化信息系統(tǒng)。根據(jù)國(guó)家平臺(tái)DRG系統(tǒng)相關(guān)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合常州實(shí)際，通過(guò)科學(xué)論證設(shè)置DRG功能模塊的運(yùn)行規(guī)則、參數(shù)，設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量控制、DRG支付方式管理、分組結(jié)果查詢(xún)4大業(yè)務(wù)模塊，涵蓋參數(shù)配置、方案維護(hù)、月結(jié)清算、統(tǒng)計(jì)分析等25個(gè)業(yè)務(wù)功能。在經(jīng)程序開(kāi)發(fā)測(cè)試、系統(tǒng)試運(yùn)行、功能模塊再完善的基礎(chǔ)上，2023年2月，DRG結(jié)算系統(tǒng)成功完成1月份住院費(fèi)用DRG結(jié)算；2023年3月，對(duì)系統(tǒng)功能進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)；2023年4月，真正實(shí)現(xiàn)全市DRG結(jié)算線(xiàn)上全流程操作。

作為國(guó)家平臺(tái)DRG系統(tǒng)建設(shè)的省試點(diǎn)單位，常州醫(yī)保部門(mén)將持續(xù)優(yōu)化完善DRG結(jié)算系統(tǒng)，做好與國(guó)家平臺(tái)的對(duì)接、傳輸、使用等工作，保障DRG結(jié)算系統(tǒng)的統(tǒng)一性、規(guī)范性、科學(xué)性及兼容性，進(jìn)一步提升常州醫(yī)保的付費(fèi)效能。

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