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醫(yī)保局:重點(diǎn)稽核促規(guī)范,保障醫(yī)?;鸢踩\(yùn)行

發(fā)布日期:2024-02-23  瀏覽次數(shù):  字號(hào):〖默認(rèn) 超大

為進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs(按疾病診斷相關(guān)分組)結(jié)算方式下住院病案診斷、手術(shù)操作上傳的準(zhǔn)確性,保障醫(yī)?;鸢踩\(yùn)行,2023年醫(yī)保部門(mén)稽核人員與第三方團(tuán)隊(duì)專(zhuān)家組成聯(lián)合檢查組,對(duì)全市42家開(kāi)展DRGs付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共52萬(wàn)份病案進(jìn)行稽核,確認(rèn)問(wèn)題病案6564份。違規(guī)病案主要包括高編高靠、錯(cuò)編漏編、轉(zhuǎn)移費(fèi)用、診療不足、低標(biāo)住院、分解住院、項(xiàng)目違規(guī)七大類(lèi)問(wèn)題。目前,已處理35家醫(yī)療機(jī)構(gòu),拒付違規(guī)費(fèi)用1328.46萬(wàn)元(含違約金114.97萬(wàn)元),促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和診療行為的不斷規(guī)范。

規(guī)則準(zhǔn),做好前期數(shù)據(jù)分析?;斯ぷ鲾?shù)據(jù)先行,數(shù)據(jù)質(zhì)量和規(guī)則質(zhì)量是數(shù)據(jù)分析工作的核心。在做好數(shù)據(jù)對(duì)接、抽取與清洗工作的基礎(chǔ)上,優(yōu)化第三方團(tuán)隊(duì)規(guī)則并增加部分本地化規(guī)則,確保更貼合常州實(shí)際。正式開(kāi)始檢查前,抽取兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案對(duì)規(guī)則進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證及微調(diào),確保規(guī)則有效性。

核查實(shí),細(xì)致審核抽取病案。為確保項(xiàng)目按時(shí)保質(zhì)完成,聯(lián)合檢查組依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取病案數(shù)和地理位置制定了現(xiàn)場(chǎng)核查計(jì)劃并每日更新執(zhí)行情況,在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)做好臺(tái)賬登記工作,記錄審核結(jié)果,確保審核到每一份抽取病案。本次現(xiàn)場(chǎng)稽核歷時(shí)35天,現(xiàn)場(chǎng)稽核醫(yī)療機(jī)構(gòu)42家,總計(jì)現(xiàn)場(chǎng)核查18194份病案。

溝通暢,多輪申訴確保暢通。做細(xì)申訴工作,安排線上與現(xiàn)場(chǎng)兩輪申訴,醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)核查反饋的問(wèn)題數(shù)據(jù)提交線上材料進(jìn)行第一輪申訴,無(wú)法達(dá)成一致的則預(yù)約現(xiàn)場(chǎng)申訴。聯(lián)合小組針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際病案情況現(xiàn)場(chǎng)與做面對(duì)面溝通,講清問(wèn)題與依據(jù),保證申訴渠道的暢通,做到應(yīng)訴盡訴。全市共39家醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)線上申訴,申訴病案數(shù)7249份,其中32家機(jī)構(gòu)參與了現(xiàn)場(chǎng)申訴,申訴病案數(shù)6155份。

培訓(xùn)勤,及時(shí)反饋以查促改。為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)整改問(wèn)題,提高DRGs管理水平,整個(gè)稽核過(guò)程中開(kāi)展多次培訓(xùn)會(huì)和溝通會(huì),梳理已發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,剖析實(shí)際案例,以此擴(kuò)展至常見(jiàn)編碼錯(cuò)誤及影響,反復(fù)強(qiáng)調(diào)結(jié)算清單填寫(xiě)要求。聯(lián)合檢查組也認(rèn)真記錄、解答醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋的問(wèn)題。

機(jī)制新,創(chuàng)新引入合議機(jī)制。針對(duì)疑難情況和個(gè)別爭(zhēng)議病案,本次稽核引入第三方合議機(jī)制。邀請(qǐng)衛(wèi)健委臨床和病案共21位專(zhuān)家研討病案,針對(duì)雙方未達(dá)成一致的病案進(jìn)行討論合議,最終給出判定結(jié)果。合議共涉及6個(gè)科室135份病案,其中73份維持原審核意見(jiàn),確認(rèn)違規(guī),62份通過(guò)申訴。

協(xié)作透,市區(qū)聯(lián)動(dòng)能力提升。本次稽核加強(qiáng)市區(qū)兩級(jí)醫(yī)保部門(mén)聯(lián)動(dòng),稽核條線工作人員全程參與,從項(xiàng)目前期準(zhǔn)備、現(xiàn)場(chǎng)檢查到后期會(huì)商、討論口徑,稽核工作人員參與其中,在實(shí)踐中跟學(xué)跟練,對(duì)DRGs理解和稽核水平都有了長(zhǎng)足進(jìn)步。

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