2023年，在區(qū)委區(qū)政府和常州市局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，金壇醫(yī)保分局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，緊緊圍繞常州市“532”發(fā)展戰(zhàn)略和全區(qū)“五大行動(dòng)”決策部署，堅(jiān)守民生部門責(zé)任擔(dān)當(dāng)，以優(yōu)化公共服務(wù)、保障基金安全為重點(diǎn)，主動(dòng)作為，確保了群眾應(yīng)保盡保、待遇應(yīng)享盡享。

一、參保待遇水平穩(wěn)步提高

全面推進(jìn)落實(shí)“全民參保”計(jì)劃，職工醫(yī)保參保260965人，比上年增加8853人；生育保險(xiǎn)參保156082人，比上年增加4970人；居民醫(yī)保參保278055人，參保率98.68%。長期護(hù)理保險(xiǎn)參保529824人，累計(jì)為4230名失能人員提供保障?！搬t(yī)惠?！毖a(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保7.1萬人，比上年增加5萬人?；踞t(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重保障”待遇全面落實(shí)，職工、居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)門診報(bào)銷比例達(dá)到56.87%、42.15%，比上年分別提高21個(gè)、5個(gè)百分點(diǎn)；政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例達(dá)到88.57%、79.47%。33922人次享受大病保險(xiǎn)待遇。門診慢性病、特殊病政策和統(tǒng)籌區(qū)接軌，分別為45746名、7907名參保人提供保障，9343名困難人員享受醫(yī)療救助政策。在醫(yī)療費(fèi)用增長較快的情況下，基金收支總體健康平穩(wěn)。

二、醫(yī)保公共服務(wù)便民惠民

全面推進(jìn)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)，建成區(qū)、鎮(zhèn)、村三級(jí)服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)整體達(dá)標(biāo)和常態(tài)化運(yùn)行，經(jīng)辦業(yè)務(wù)全面下沉，三個(gè)鎮(zhèn)（街道）創(chuàng)成省級(jí)示范點(diǎn)。6家二級(jí)以上醫(yī)院建成醫(yī)保服務(wù)站，開啟“醫(yī)保+醫(yī)療”全新經(jīng)辦服務(wù)模式。職工退休等涉醫(yī)“一件事”全部落地實(shí)施。加快推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)改造升級(jí)，醫(yī)保事項(xiàng)網(wǎng)上辦、掌上辦、家門口辦實(shí)現(xiàn)率100%。醫(yī)保電子憑證推廣使用超過34.6萬人，異地就醫(yī)門診、住院費(fèi)用直接結(jié)算率達(dá)到81.53%、87.18%。積極創(chuàng)新醫(yī)保宣傳方式，組織開展“六走進(jìn)”活動(dòng)，運(yùn)營“金壇醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)，開通醫(yī)保咨詢服務(wù)熱線，讓群眾“一看就懂，一問就清”。主動(dòng)為河海大學(xué)師生提供貼近式醫(yī)保服務(wù)。

三、基金監(jiān)管成效鞏固提升

全面宣傳貫徹《江蘇省醫(yī)療保障條例》，常態(tài)化開展打擊欺詐騙保宣傳，推動(dòng)法治醫(yī)保建設(shè)。建立和完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制，全年準(zhǔn)入22家，退出15家，總數(shù)548家。完善“行政監(jiān)管、經(jīng)辦稽核”管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合，全過程、全鏈條開展基金監(jiān)管工作，實(shí)施“雙隨機(jī)、一公開”檢查。完成定點(diǎn)藥店進(jìn)銷存等信息接口改造，重點(diǎn)監(jiān)管定點(diǎn)零售藥店違規(guī)行為。組織開展首輪DRG專項(xiàng)評(píng)估檢查。堅(jiān)持“以監(jiān)管促規(guī)范”的思路，完善長效監(jiān)管機(jī)制和機(jī)構(gòu)考核辦法。全年醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)場(chǎng)稽核檢查546家次，暫停協(xié)議5家，追回醫(yī)保基金242.47萬元，處違約金31.5萬元，醫(yī)保醫(yī)師信用扣分17人次。

四、醫(yī)保重點(diǎn)改革平穩(wěn)有序

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革平穩(wěn)推進(jìn)，政策范圍內(nèi)門診報(bào)銷比例提高到56.87%。216家定點(diǎn)零售藥店納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障范圍，個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)制度全面落實(shí)。全面落實(shí)階段性降低醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率政策，全年減收繳費(fèi)超過1億元。醫(yī)保結(jié)算支付方式和藥品、高值耗材集采改革取得積極成效，參與集采藥品389個(gè)品規(guī)、耗材12大類，二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、高值醫(yī)用耗材網(wǎng)上采購率分別達(dá)到96.8%、91.6%。DRG（按疾病相關(guān)分組付費(fèi)）付費(fèi)方式改革試點(diǎn)擴(kuò)到了24家住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)有效控制病患醫(yī)療費(fèi)用、預(yù)防過度醫(yī)療起到了積極作用。建成移動(dòng)支付醫(yī)院3家，明顯緩解群眾就醫(yī)的堵點(diǎn)痛點(diǎn)問題。

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