各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局），常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步做好醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報銷服務(wù)工作，規(guī)范工作流程，優(yōu)化辦理環(huán)節(jié)，現(xiàn)將省醫(yī)療保障局《關(guān)于規(guī)范優(yōu)化基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報銷服務(wù)工作的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕35號）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行，并就有關(guān)事項(xiàng)明確如下：

一、規(guī)范辦理層級。醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報銷原則上由市、區(qū)分中心負(fù)責(zé)辦理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）“15分鐘服務(wù)圈”服務(wù)點(diǎn)應(yīng)受理并提供幫辦代辦服務(wù)。對一定額度的手工報銷權(quán)限下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）“15分鐘服務(wù)圈”服務(wù)點(diǎn)以及基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，由屬地分中心確認(rèn)后向市醫(yī)保中心報備，經(jīng)市醫(yī)保中心審核后，統(tǒng)一上報省醫(yī)保中心備案。對于委托第三方開展醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報銷的，應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議約定做好服務(wù)工作，屬地分中心切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。

二、明確業(yè)務(wù)流程。全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需按照全省統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)流程開展手工報銷業(yè)務(wù)辦理，明確受理、初審、審核、復(fù)審、支付等崗位環(huán)節(jié)權(quán)限及要求。其中，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）“15分鐘服務(wù)圈”服務(wù)點(diǎn)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及委托第三方參與手工（零星）報銷服務(wù)工作的，屬地分中心應(yīng)做好復(fù)審、支付等工作。根據(jù)核定的費(fèi)用數(shù)額執(zhí)行分級審批，單筆手工報銷金額8萬以上的，按基金管理權(quán)限由各結(jié)算區(qū)負(fù)責(zé)人審核簽字。

三、嚴(yán)格辦理時限。單次門診1000元以下小額費(fèi)用手工報銷業(yè)務(wù)，5個工作日內(nèi)辦結(jié)。一般業(yè)務(wù)10個工作日內(nèi)辦結(jié)，特殊情況不超過20個工作日。特殊情形應(yīng)提前告知參保人員，因醫(yī)療費(fèi)用審核時所用藥品或診療耗材有限定支付范圍需參保人員提供輔助材料、容缺受理后補(bǔ)齊材料時間不納入辦理時限。

四、優(yōu)化線上服務(wù)。按照全省統(tǒng)一線上服務(wù)入口要求，做好醫(yī)保手工報銷系統(tǒng)對接、接口改造、測試運(yùn)行監(jiān)測等工作，持續(xù)推動功能模塊優(yōu)化完善，同步完成本地APP手工報銷線上辦理功能改造，接入“江蘇醫(yī)保云”。

五、強(qiáng)化管理監(jiān)督。對特殊情形報銷件可采取電話、信函、實(shí)地或委托第三方機(jī)構(gòu)等形式開展查證工作；對疑難業(yè)務(wù)可采取專家論證、部門會商等多種方式處理解決；對相關(guān)費(fèi)用和票據(jù)通過智能比對進(jìn)行審核。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好零星報銷業(yè)務(wù)材料存檔管理工作，加強(qiáng)內(nèi)控管理，由屬地分中心開展自查，市醫(yī)保中心牽頭組織開展互查或抽查，相關(guān)檢查情況做好臺賬管理，每年核查范圍不低于手工報銷支付單據(jù)總數(shù)的5%。

六、生育保險、醫(yī)療救助和離休人員費(fèi)用報銷流程參照本通知執(zhí)行，辦理材料按照《全省基本醫(yī)療保險經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》規(guī)定執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局

2022年12月19日

（此件公開發(fā)布）

省醫(yī)療保障局《關(guān)于規(guī)范優(yōu)化基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報銷服務(wù)工作的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕35號）附件

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