為創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管效能，加快建設(shè)基金監(jiān)管長效機(jī)制，按照《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管年實施方案的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕25號）要求，省局組織各地自薦參加基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)（以下簡稱“兩試點(diǎn)一示范”），近日，國家醫(yī)療保障局下發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號），明確用2年的時間自全國開展“兩試點(diǎn)一示范”工作，為貫徹落實國家要求，不斷提升我省基金監(jiān)管水平，省局決定在國家開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”的基礎(chǔ)上，同步開展省級擴(kuò)大試點(diǎn)示范，通過試點(diǎn)示范，真正解決一些問題，樹立一批標(biāo)桿，帶動全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設(shè)上臺階，走在全國的前列。

一、試點(diǎn)示范地區(qū)名單

基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)地區(qū)：淮安市△、常州市、鎮(zhèn)江市；

基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)：連云港市△、蘇州市、揚(yáng)州市、宿遷市；

醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)地區(qū)：徐州市△、南通市△、南京市、無錫市、鹽城市、泰州市。

帶△標(biāo)志的地區(qū)為國家試點(diǎn)示范地區(qū)。

二、總體要求

（一）目標(biāo)任務(wù)。利用2年時間，試點(diǎn)示范地區(qū)監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設(shè)、智能監(jiān)控工作取得顯著進(jìn)展，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗、模式和標(biāo)準(zhǔn)，推動醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。

（二）基本原則。一是上下聯(lián)動。建立“兩試點(diǎn)一示范”工作協(xié)調(diào)機(jī)制，明確省、市（試點(diǎn)示范地區(qū)）職責(zé)，統(tǒng)籌抓好落實。二是多方參與。加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)同配合，多種渠道、多種形式引入社會資源參與試點(diǎn)示范工作。三是加強(qiáng)考核。建立健全試點(diǎn)示范地區(qū)績效考核評價指標(biāo)體系，結(jié)合基金監(jiān)管實際績效科學(xué)開展考核評價。

三、工作內(nèi)容

（一）基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)。試點(diǎn)地區(qū)可側(cè)重以下一個或幾個方面進(jìn)行試點(diǎn)。

一是引入社會力量參與監(jiān)管。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量，充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)支持作用，建立健全數(shù)據(jù)篩查、財務(wù)審計、病歷審核等合作機(jī)制，實現(xiàn)基金監(jiān)管關(guān)口前移、高效、精準(zhǔn)。

二是構(gòu)建部門聯(lián)動監(jiān)管機(jī)制。加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門協(xié)作，進(jìn)一步健全統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件通報、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機(jī)制；建立健全聯(lián)合行動、“一案多查”、“一案多處”工作機(jī)制，規(guī)范工作流程；統(tǒng)籌推進(jìn)基金監(jiān)管重大行動開展、重大案件查處等工作，實現(xiàn)基金監(jiān)管全鏈條無縫銜接。

三是其他創(chuàng)新監(jiān)管方式。由各試點(diǎn)地區(qū)結(jié)合實際自行探索。

（二）基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)。試點(diǎn)地區(qū)可側(cè)重以下一個或幾個方面進(jìn)行試點(diǎn)。

一是建立基金監(jiān)管信用評價指標(biāo)體系。探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)路徑，重點(diǎn)探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，相關(guān)信息采集、評價和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容。

二是建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動態(tài)管理機(jī)制。建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級管理制度和醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師積分管理制度等，探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評、末位淘汰等管理機(jī)制，把建立健全管理制度和機(jī)制、履行服務(wù)協(xié)議、規(guī)范合理使用醫(yī)?；稹⒖冃Э己说惹闆r，作為對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師考核評價的重要依據(jù)，將考核結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理等工作相關(guān)聯(lián)。

三是推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。

四是推進(jìn)聯(lián)合懲戒。積極推動將欺詐騙保行為納入當(dāng)?shù)匦庞霉芾眢w系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。

（三）醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)。示范點(diǎn)地區(qū)可側(cè)重以下一個或幾個方面推進(jìn)工作。

一是提升智能監(jiān)控功能。針對欺詐騙保行為新特點(diǎn)，完善醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)目錄等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫、臨床指南等臨床診療知識庫，進(jìn)一步完善不同規(guī)則庫，比如診療規(guī)范類、醫(yī)保政策類、就診真實性類等，提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準(zhǔn)度。

二是豐富智能監(jiān)測維度。在開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)的地區(qū)和開展基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)的地區(qū)，運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對臨床行為的過程監(jiān)控，豐富大數(shù)據(jù)分析比較維度，提升監(jiān)控效果；推廣視頻監(jiān)控、人臉識別等新技術(shù)應(yīng)用，開展藥品進(jìn)銷存適時管理，完善醫(yī)保基金風(fēng)控體系。

三是建立省級集中監(jiān)控系統(tǒng)?；谌珖t(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)工作，探索在省級集中模式下統(tǒng)一開展智能監(jiān)控工作，不斷提升監(jiān)控效能。

各試點(diǎn)示范地區(qū)在完成規(guī)定工作內(nèi)容的基礎(chǔ)上，可結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，探索開展富有地方特色的工作內(nèi)容。

四、責(zé)任分工

（一）省醫(yī)療保障局。組織推進(jìn)試點(diǎn)示范工作的實施，按季度向國家醫(yī)保局匯報工作進(jìn)展，協(xié)調(diào)管理試點(diǎn)示范工作中的重大事宜，組織試點(diǎn)示范地區(qū)交流學(xué)習(xí)，總體把握試點(diǎn)示范工作進(jìn)度，定期檢視評價試點(diǎn)示范進(jìn)展，總結(jié)試點(diǎn)示范經(jīng)驗及成效。做好交流宣傳工作等。加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)和資金支持。

（二）試點(diǎn)示范點(diǎn)地區(qū)。在當(dāng)?shù)攸h委或政府領(lǐng)導(dǎo)下，成立多部門參與的試點(diǎn)示范工作領(lǐng)導(dǎo)小組，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制訂試點(diǎn)示范工作實施方案，定期報告工作進(jìn)展和成效，及時研究解決試點(diǎn)示范中的問題和困難，扎實推進(jìn)試點(diǎn)示范點(diǎn)工作。

五、總體進(jìn)度安排

工作總體分為試點(diǎn)啟動、試點(diǎn)實施、中期評估、總結(jié)評估4個階段。

（一）試點(diǎn)啟動（2019年5月—6月）。

確定省級“兩試點(diǎn)一示范”地區(qū)名單，明確與國家級試點(diǎn)示范工作同步開展，并制定工作方案。指導(dǎo)國家和省試點(diǎn)示范地區(qū)，結(jié)合本地實際制訂具體實施方案，并于6月13日前報省醫(yī)保局備案，6月14日前省局向國家匯報我省試點(diǎn)示范工作安排及各地工作方案。

（二）試點(diǎn)實施（2019年6月—2021年5月）。

試點(diǎn)示范地區(qū)按實施方案，開展試點(diǎn)示范工作，及時報告工作進(jìn)展、成效和問題。

（三）中期評估（2020年5月—6月）。

按國家醫(yī)保局要求組織開展對國家級和省級試點(diǎn)示范地區(qū)工作的督導(dǎo)調(diào)研、經(jīng)驗交流、參觀考察，促進(jìn)試點(diǎn)示范地區(qū)互學(xué)互助，引導(dǎo)先進(jìn)，督促落后，視情況組織擴(kuò)大試點(diǎn)示范建設(shè)工作。

（四）總結(jié)評估（2021年5月—6月）。

按國家醫(yī)保局要求組織開展對試點(diǎn)示范工作情況的總體評估，總結(jié)提煉先進(jìn)做法和成熟經(jīng)驗，并加以推廣運(yùn)用。

六、保障措施

（一）提高思想認(rèn)識。典型引路、示范帶動是創(chuàng)新工作思路、完善工作機(jī)制、推進(jìn)工作開展的有效載體和途徑，開展試點(diǎn)示范，并以此為抓手是提升醫(yī)療保障監(jiān)管工作水平，建立健全監(jiān)管體系的重要舉措，既是打擊欺詐騙保，保障基金安全，維護(hù)百姓權(quán)益的需要，也是貫徹落實黨中央、國務(wù)院重大決策部署的政治要求，各地務(wù)必提高認(rèn)識，統(tǒng)籌謀劃，確保試點(diǎn)示范工作穩(wěn)步推進(jìn)。

（二）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，主要領(lǐng)導(dǎo)要親自過問，分管領(lǐng)導(dǎo)要直接負(fù)責(zé)，形成基金監(jiān)督處具體落實，相關(guān)處室（單位）協(xié)同配合的局面。結(jié)合實際，按照工作方案開展有關(guān)工作，積極推動形成可推廣、可復(fù)制的醫(yī)保基金監(jiān)管先進(jìn)經(jīng)驗。

（三）加強(qiáng)能力建設(shè)。各地要高度重視，明確目標(biāo)任務(wù)，建立完善工作機(jī)制，爭取各方支持，保障工作深入持續(xù)開展。

（四）加強(qiáng)督導(dǎo)調(diào)度。試點(diǎn)示范地區(qū)醫(yī)療保障部門要嚴(yán)格按照實施方案推動工作落實。省醫(yī)保局將適時組織開展集中調(diào)研，定期通報交流試點(diǎn)示范工作進(jìn)展情況。

（五）加強(qiáng)考核評價。將試點(diǎn)示范項目監(jiān)管體系完善程度、線索查辦效率、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查處情況等列入年度考核內(nèi)容，定期開展考核評價，推動試點(diǎn)示范工作出實招、見實效，推動監(jiān)管工作邁上新臺階。

江蘇省醫(yī)療保障局    

2019年6月10日

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