現(xiàn)將《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》印發(fā)給你們，望認真貫徹執(zhí)行。

常州市勞動和社會保障局         常州市財政局

常州市衛(wèi)生局               常州市民政局

常州市教育局              常州市公安局  

二○○七年七月三十日

第一章 總則

第一條 根據(jù)《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（常政發(fā)〔2007〕110號，以下簡稱《暫行辦法》），制定本細則。

第二條 各區(qū)人民政府積極推動轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保工作；各級勞動保障機構(gòu)負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的具體實施工作；財政部門負責(zé)政府補助資金的籌集、財政專戶管理、票據(jù)管理，并做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督工作；衛(wèi)生部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督管理工作；民政部門負責(zé)城鎮(zhèn)低保人員的身份確定，并做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與低保對象醫(yī)療救助的銜接工作；教育部門負責(zé)在校學(xué)生的參保組織和身份確定工作；公安部門負責(zé)做好城鎮(zhèn)居民戶籍審核工作；其他有關(guān)部門和單位按照各自職責(zé)配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第三條 市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險目前暫分兩個統(tǒng)籌地區(qū)，即市本級統(tǒng)籌地區(qū)和武進區(qū)統(tǒng)籌地區(qū)，市本級統(tǒng)籌地區(qū)包括新北區(qū)、天寧區(qū)、鐘樓區(qū)、戚墅堰區(qū)。本細則適用范圍為市本級統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡稱本統(tǒng)籌區(qū)）。

第二章 參保人身份確定

第四條 《暫行辦法》所稱“老年居民”是指：在每個保險年度的首日，男年滿60周歲、女年滿50周歲的老年居民。

第五條 《暫行辦法》所稱“特困居民”中的低保人員是指：在每個保險年度的參保繳費期內(nèi)，持有《常州市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》的城鎮(zhèn)低保人員。

第六條 《暫行辦法》所稱“特困居民”中的已完全喪失勞動能力的殘疾人員是指：在每個保險年度的參保繳費期內(nèi)，持有《中華人民共和國殘疾人證》的部分殘疾人員，包括視力殘疾中的一級盲、二級盲；智力、肢體、精神殘疾中的一級、二級。

第七條 《暫行辦法》所稱“未成年居民”中的在校學(xué)生是指：在每個保險年度的參保繳費期內(nèi)，仍在學(xué)校就讀的幼兒園和大專段（不含大專）以下學(xué)生。

第八條 《暫行辦法》所稱“未成年居民”中的18周歲以下不在校的未成年人是指：在每個保險年度的首日，仍未滿18周歲的未成年居民。

第三章 保險年度、參保繳費期

第九條 每年1月1日起至12月31日止為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的一個保險年度，每個保險年度的參保繳費期為上一保險年度的9月1日起至11月20日止。城鎮(zhèn)居民參保登記、繳費及免繳確認等手續(xù)一律在每個保險年度的參保繳費期內(nèi)完成，參保人員須一次性繳納保險年度的醫(yī)療保險費。

第四章      2007年保險年度、參保繳費期、保險費

第十條 2007年保險年度、參保繳費期。

（一）2007年保險年度為2007年10月1日起至2007年12月31日止。

（二）2007年參保繳費期為2007年8月10日起至2007年11月20日止，同時符合2007、2008年兩個保險年度參保條件的參保人員須一次性繳納2007、2008年兩個保險年度的醫(yī)療保險費。在2007年8月10日至2007年9月20日期間辦理參保手續(xù)并繳費的，從2007年10月1日起享受醫(yī)療保險待遇；在2007年9月21日至2007年10月20日期間辦理參保手續(xù)并繳費的，從2007年11月1日起享受醫(yī)療保險待遇；在2007年10月21日至2007年11月20日期間辦理參保手續(xù)并繳費的，從2007年12月1日起享受醫(yī)療保險待遇。

僅符合2007年保險年度參保條件的參保人員須在2007年8月10日至2007年9月20日期間一次性繳納2007年保險年度的醫(yī)療保險費，享受2007年10月1日至2007年12月31日期間的醫(yī)療保險待遇。

僅符合2008年保險年度參保條件的參保人員須在2007年的參保繳費期內(nèi)一次性繳納2008年保險年度的醫(yī)療保險費，從2008年1月1日起享受醫(yī)療保險待遇。

第十一條 2007年保險年度的保險費。“老年居民”每人繳納37.5元，財政補助每人50元；“未成年居民”每人繳納12.5元，財政補助每人12.5元?！疤乩Ь用瘛睉?yīng)繳費用由政府按籌資標準全額承擔(dān)。

第十二條 2007年保險年度的保險待遇。在2007年10月1日至2007年12月31日期間發(fā)生的醫(yī)療費用，作為一個保險年度處理，屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的住院和大病門診醫(yī)療費用累計最高限額為10萬元，符合享受門診個人賬戶待遇的參保人員每人劃撥12.5元。

第五章 參保登記、繳費

第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以戶為基本單位，以個人名義參保，按照參保人員戶籍實行屬地化管理。

第十四條 參保流程：

（一）登記。

1、首次參保登記辦理。首次參保的城鎮(zhèn)居民，填寫《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》，并攜帶以下資料（原件及復(fù)印件1份）和本人近期一寸免冠彩照1張，到街道（鎮(zhèn)）勞動保障所辦理參保登記手續(xù)。

（1）“老年居民”：本人居民身份證、戶口簿。

（2）“特困居民”：本人居民身份證、戶口簿；符合本細則第五條規(guī)定的城鎮(zhèn)低保人員另提供《常州市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》；符合本細則第六條規(guī)定的殘疾人員另提供《中華人民共和國殘疾人證》。

（3）“未成年居民”：戶口簿；18周歲以上的在校學(xué)生另提供學(xué)生證或?qū)W校出具的就讀證明。

2、續(xù)保登記辦理。參保人員須在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)及時辦理續(xù)保登記手續(xù)。續(xù)保的“特困居民”須提供《常州市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《中華人民共和國殘疾人證》（原件及復(fù)印件1份）、18周歲以上的在校學(xué)生須提供學(xué)生證（原件及復(fù)印件1份）或?qū)W校出具的就讀證明到街道（鎮(zhèn)）勞動保障所辦理續(xù)保認證手續(xù)。

（二）審核。街道（鎮(zhèn)）勞動保障所對參保人員的身份進行審核，并將符合參保條件的人員名單匯總報送區(qū)勞動保障部門。

（三）繳費。參保人員在街道（鎮(zhèn)）勞動保障所辦好登記手續(xù)并繳費的，由街道（鎮(zhèn)）勞動保障所出具財政部門監(jiān)制的專用收款票據(jù)。

（四）審定。區(qū)勞動保障部門對本地區(qū)所有參保人員進行分類，審定匯總后將名單報送市社會保險基金管理中心。

（五）發(fā)證。街道（鎮(zhèn)）勞動保障所向參保人員發(fā)放《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》。

第六章 參保人員新增、減少、信息變更

第十五條 在保險年度開始后，城鎮(zhèn)居民所繳納的醫(yī)療保險費不再退回。如參保人員辦理了參保繳費手續(xù)后，在保險年度首日前戶口遷出本統(tǒng)籌區(qū)、出國定居、參軍、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險等其他社會醫(yī)療保險、達到政府全額補助醫(yī)療保險費條件或死亡的，個人當(dāng)年已繳納的醫(yī)療保險費可以退還。由本人或其近親屬攜帶有關(guān)證明材料到戶籍所在街道（鎮(zhèn)）勞動保障所辦理確認手續(xù)后，到市職工醫(yī)療保險基金管理中心辦理退費手續(xù)。

第十六條 保險年度內(nèi)新增參保人員的處理。

（一）符合參保條件的新生兒，法定監(jiān)護人應(yīng)在申報其戶口后、新生兒出生3個月內(nèi)，到戶籍所在街道(鎮(zhèn))勞動保障所辦理參保繳費手續(xù)，一次性繳納全年醫(yī)療保險費，參保繳費手續(xù)在當(dāng)月20日前（含20日）辦理的，從次月首日起至當(dāng)年12月31日止作為一個保險年度處理；參保繳費手續(xù)在當(dāng)月20日后辦理的，從再次月首日起至當(dāng)年12月31日止作為一個保險年度處理。

（二）初次符合參保條件的其他人員，不參加當(dāng)年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，須在參保繳費期內(nèi)參加下一年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第十七條 保險年度內(nèi)參保人員減少的處理。參保人員死亡的，停止享受醫(yī)療保險待遇，由其近親屬攜帶有關(guān)證明材料到辦理參保手續(xù)的街道（鎮(zhèn)）勞動保障所填寫《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員減少表》，辦理減少手續(xù)。

第十八條 參保人員死亡的，在辦理減少手續(xù)后，可以到市職工醫(yī)療保險基金管理中心辦理退門診個人賬戶余額手續(xù)，其門診個人帳戶的余額可依法繼承。參保人員出現(xiàn)戶口遷出本統(tǒng)籌區(qū)、出國定居、參軍、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、被勞動教養(yǎng)或被判處拘役及其以上刑罰等情況，不再符合參加下一保險年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險條件的，其門診個人賬戶余額，可在該保險年度結(jié)束后由本人或其近親屬攜帶有關(guān)證明材料到辦理參保手續(xù)的街道（鎮(zhèn)）勞動保障所辦理確認手續(xù)后，到市職工醫(yī)療保險基金管理中心辦理退門診個人賬戶余額手續(xù)。

第十九條 保險年度內(nèi)參保人員信息變更。參保人員涉及姓名、身份證號碼等基本情況發(fā)生變更的，須攜帶有關(guān)證明材料到戶籍所在街道（鎮(zhèn)）勞動保障所填寫《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員基本情況變更表》，辦理其基本信息、《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》變更手續(xù)。

第七章 待遇支付

第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付流程：

（一）門診個人賬戶。市職工醫(yī)療保險基金管理中心在每個保險年度的前5個工作日內(nèi)對符合條件的參保人員劃撥門診個人賬戶。參保人員的門診個人賬戶限在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)使用，參保人員持《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診。

（二）大病門診補助。參保人員所患疾病屬大病門診補助范圍的，在每年參保繳費期結(jié)束后，可攜帶本人居民身份證、《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和相關(guān)診斷資料到市職工醫(yī)療保險基金管理中心辦理大病門診補助申請手續(xù)，從審核確認大病門診補助條件后的次月起享受相應(yīng)待遇。

（三）住院待遇。參保人員需住院治療的，憑《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和本人居民身份證在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院手續(xù)；連續(xù)住院超過180天的，超過180天的部分按再次住院處理。常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算辦法另行制定。

（四）市外轉(zhuǎn)院。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)市外住院治療的，由三級定點醫(yī)療機構(gòu)科主任提出并填寫《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核，報市職工醫(yī)療保險基金管理中心批準后，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。市外轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用，參保人員憑《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、病歷記錄、出院小結(jié)、費用明細清單、發(fā)票原件等材料，到市職工醫(yī)療保險基金管理中心審核確認結(jié)付。

（五）異地居住就醫(yī)。參保人員如實際居住在本統(tǒng)籌區(qū)以外地區(qū)的，可持本人居民身份證、《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和實際居住地公安機關(guān)簽發(fā)的《暫住證》等居住證明，到市職工醫(yī)療保險基金管理中心辦理異地居住就醫(yī)審批手續(xù)，可以選擇實際居住地3家醫(yī)療機構(gòu)就診，其門診個人賬戶可以發(fā)放現(xiàn)金。異地居住期間發(fā)生的住院和大病門診醫(yī)療費用，參保人員憑《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、病歷記錄、出院小結(jié)、費用明細清單、發(fā)票原件等材料，到市職工醫(yī)療保險基金管理中心審核確認結(jié)付。已辦理異地居住就醫(yī)審批手續(xù)的參保人員不再享受本地住院和大病門診補助待遇，但回本地發(fā)生的急診住院費用可以到市職工醫(yī)療保險基金管理中心審核確認結(jié)付。

（六）外地急診住院。參保人員外出期間發(fā)生急診住院的，須在住院一周內(nèi)報市職工醫(yī)療保險基金管理中心備案。外地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，參保人員出院后憑《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、病歷記錄、出院小結(jié)、費用明細清單、發(fā)票原件等材料，到市職工醫(yī)療保險基金管理中心審核確認結(jié)付。

第八章 責(zé)任免除

第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付費用的范圍：

（一）《常州市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》及少兒補充藥品目錄范圍外的藥品費用。

（二）《常州市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準》及少兒診療項目范圍外的項目費用。

（三）在本統(tǒng)籌區(qū)非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)療費用；未辦理市外轉(zhuǎn)院、異地居住就醫(yī)審批手續(xù)和外地急診住院備案手續(xù)自行在本統(tǒng)籌區(qū)以外地區(qū)就診發(fā)生的醫(yī)療費用。

（四）市勞動保障部門規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費用。

第九章 補繳

第二十二條 在2007年10月1日前符合參保條件的市區(qū)城鎮(zhèn)居民，“應(yīng)參保之日”是指2007年10月1日；在2007年10月1日后符合參保條件的市區(qū)城鎮(zhèn)居民或外地遷入市區(qū)的城鎮(zhèn)居民，“應(yīng)參保之日”是指符合條件之日的下一保險年度首日；符合參保條件的新生兒，“應(yīng)參保之日”是指出生之日起滿3個月的次日。

符合2007年保險年度參保條件的本統(tǒng)籌區(qū)參保人員已參加2007年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的，“應(yīng)參保之日”為2008年1月1日。

第二十三條 凡符合條件的參保人員未在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)及時參保繳費的，需補繳“應(yīng)參保之日”起應(yīng)繳的醫(yī)療保險費。

第二十四條 對2007年10月1日后戶籍從武進區(qū)遷入本統(tǒng)籌區(qū)的城鎮(zhèn)居民，遷入前已在當(dāng)?shù)貐⒓映擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的保險年度視同繳費年限，不作補繳處理。

第十章 基金管理和監(jiān)督

第二十五條 市財政部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理工作。市職工醫(yī)療保險基金管理中心應(yīng)將個人繳費資金及時解繳市財政專戶，市財政部門及時撥付城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療經(jīng)費。市財政部門將另行制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的資金管理辦法。

第二十六條 各級勞動保障部門定期將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記繳費情況報送同級財政部門，各級財政部門要加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險收繳管理的監(jiān)督檢查。

第二十七條 市社會保險基金管理中心負責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有參保人員的信息分類匯總，市職工醫(yī)療保險基金管理中心按年編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助支出計劃，經(jīng)市財政部門審核后列入年度支出預(yù)算，按規(guī)定程序批準后執(zhí)行。新北、天寧、鐘樓、戚墅堰區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助應(yīng)承擔(dān)50%部分，通過年終體制結(jié)算上解。

第十一章 不同保險之間的處理

第二十八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、行政事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險不重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。

第二十九條 在一個保險年度內(nèi)，已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，因就業(yè)等情況參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院和大病門診補助待遇。

第十二章 附則

第三十條 本細則所稱保險年度，是指城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定范圍承擔(dān)保險責(zé)任的起迄期限。

第三十一條 街道（鎮(zhèn)）勞動保障所應(yīng)為參保人員建立基礎(chǔ)資料檔案。檔案內(nèi)容包括：《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》、《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員基本情況變更表》、《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員減少表》、參保人員居民身份證和戶口簿復(fù)印件、城鎮(zhèn)低保人員的《常州市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》復(fù)印件、殘疾人員的《中華人民共和國殘疾人證》復(fù)印件、18周歲以上在校學(xué)生的學(xué)生證復(fù)印件或?qū)W校出具的就讀證明等資料。
      第三十二條 武進區(qū)可根據(jù)本地實際情況，另行制定實施細則。

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