您當(dāng)前的位置:
瀏覽次數(shù):
信息名稱:關(guān)于做好醫(yī)保費(fèi)用管理的通知
索 引 號:MB1938455/2024-00063
法定主動公開分類:醫(yī)療信息 公開方式:主動公開
文件編號:常醫(yī)保辦〔2024〕14號 發(fā)布機(jī)構(gòu):市醫(yī)療保障局
生成日期:2024-02-08 公開日期:2024-02-08 廢止日期:有效
內(nèi)容概述:做好醫(yī)保費(fèi)用管理
關(guān)于做好醫(yī)保費(fèi)用管理的通知
常醫(yī)保辦〔2024〕14號

各定點(diǎn)機(jī)構(gòu):

為進(jìn)一步保障參保人員基本醫(yī)療需求,根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案》(常政辦發(fā)〔2022〕91號)等文件要求,我市自2023年起提高了職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇,將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)也納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍,并出臺《關(guān)于明確我市基本醫(yī)療保險門診費(fèi)用結(jié)算有關(guān)事項(xiàng)的通知》(常醫(yī)保服務(wù)〔2023〕58號)文件,規(guī)范醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算管理。

一、充分理解門診費(fèi)用結(jié)算辦法

我市基本醫(yī)療保險門診費(fèi)用結(jié)算辦法,按照“以收定支、收支平衡、總量控制”的原則,進(jìn)一步保障基金運(yùn)行安全,建立健康運(yùn)行的長效機(jī)制??傮w思路:加強(qiáng)總額預(yù)算,提高基金使用效率,有效控制門診費(fèi)用不合理增長;推行分類管理,促進(jìn)分級診療,有效提高經(jīng)辦管理的工作效能;采用綜合評價,有效促進(jìn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理;深化市級統(tǒng)籌,有效落實(shí)機(jī)構(gòu)屬地化管理責(zé)任。

其中,在對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)當(dāng)月申請結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用按98%的比例進(jìn)行預(yù)結(jié)的基礎(chǔ)上,每年度通過對各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度綜合評價后進(jìn)行費(fèi)用清算,具體如下:

(1)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)人均費(fèi)用增幅≤同類機(jī)構(gòu)人均費(fèi)用平均增幅的,定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全年結(jié)付率=98%+2%×清算系數(shù);

(2)同類機(jī)構(gòu)人均費(fèi)用平均增幅<定點(diǎn)機(jī)構(gòu)人均費(fèi)用增幅≤同類機(jī)構(gòu)人均費(fèi)用平均增幅2倍的,定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全年結(jié)付率=95%+5%×清算系數(shù);

(3)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)人均費(fèi)用增幅>同類機(jī)構(gòu)人均費(fèi)用平均增幅2倍的,定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全年結(jié)付率=92%+8%×清算系數(shù)。

按照上述過程計算出各類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的全年結(jié)算總基金若高于決算基金,則按對應(yīng)比例統(tǒng)一降低各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的全年結(jié)算基金。從2024年1月份的上傳數(shù)據(jù)來看,普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用已明顯超過了去年同期水平。同時,清算系數(shù)的高低與人均費(fèi)用、就診人數(shù)、就診人次人頭比的增幅密切相關(guān),需要定點(diǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)費(fèi)用管理。

二、認(rèn)真規(guī)范就醫(yī)購藥服務(wù)行為

各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步規(guī)范診療、配藥、售藥過程,合理診療、因病施治、注重實(shí)效,進(jìn)一步通過數(shù)據(jù)分析、橫向比較、縱向?qū)φ?,持續(xù)加強(qiáng)費(fèi)用管控,杜絕套用、冒用、濫用基金的違法違規(guī)行為,減輕參保人員費(fèi)用負(fù)擔(dān),促進(jìn)基金平穩(wěn)健康運(yùn)行,維護(hù)公平正義。

三、持續(xù)加大基金使用監(jiān)管力度

監(jiān)管部門將全面部署落實(shí)門診統(tǒng)籌基金支付專項(xiàng)“回頭看”工作,重點(diǎn)對費(fèi)用、增幅排名靠前,項(xiàng)目用量排名靠前,消費(fèi)金額、頻次異常的,制定門診統(tǒng)籌專項(xiàng)“回頭看”方案,率先對2023年新開通門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)藥店、門診部開展“回頭看”核查,營造醫(yī)保監(jiān)督管理的高壓態(tài)勢,持續(xù)加大典型案例處罰、曝光、打擊力度,實(shí)現(xiàn)教育一批、打擊一批、震懾一批目的。并進(jìn)一步聚焦醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析與模型應(yīng)用、聚焦稽核監(jiān)管觸角延伸與深度廣度、聚焦責(zé)任清單制定與落實(shí),構(gòu)建常管長效機(jī)制?,F(xiàn)將定點(diǎn)零售藥店負(fù)面清單(見附件)一并下發(fā),請逐一對照、舉一反三、自查自糾,自覺營造風(fēng)清氣正的市場氛圍。

附件:常州市定點(diǎn)零售藥店負(fù)面清單

常州市醫(yī)療保障局

2024年2月8日

(此件公開發(fā)布)

附件

常州市定點(diǎn)零售藥店負(fù)面清單

一、更改定點(diǎn)準(zhǔn)入條件(藥品經(jīng)營品種數(shù)、注冊藥師、經(jīng)營面積等)導(dǎo)致不符合定點(diǎn)資格(含Ⅱ、Ⅲ類藥店準(zhǔn)入條件),以及更改經(jīng)營地址、經(jīng)營范圍、名稱、法人等主要信息未及時申報;(協(xié)議處理)

二、店堂內(nèi)大量擺放贈品、食品、生活用品等,經(jīng)營商品未按規(guī)定分類擺放、未按規(guī)定設(shè)置“不予醫(yī)保結(jié)算”警示牌,以及未按規(guī)定公示藥品價格、價格標(biāo)簽不全或缺失等;(協(xié)議處理)

三、不提供給參保人員消費(fèi)結(jié)算小票或小票相關(guān)信息缺失(含故意去除)店名、所購品名、單價、數(shù)量、總金額以及參保人員姓名、賬戶余額等有關(guān)信息;(協(xié)議處理)

四、故意遮擋視頻監(jiān)控攝像頭,導(dǎo)致視頻監(jiān)控(含音頻)不清晰、不全或不正常工作(包括拔除攝像頭電源、利用物品遮擋、雜音干擾等);(協(xié)議處理)

五、參保人員購藥、結(jié)算、取藥等重要環(huán)節(jié)不在視頻監(jiān)控范圍進(jìn)行(包括藥品在取藥環(huán)節(jié)事先包裝,導(dǎo)致交易品類監(jiān)控不清)以及故意規(guī)避監(jiān)控情形;(協(xié)議處理)

六、未按規(guī)定做好藥品“進(jìn)銷存”信息管理,藥品進(jìn)銷信息錄入不及時、不準(zhǔn)確以及人為原因?qū)е隆斑M(jìn)銷存”系統(tǒng)上傳不及時、不準(zhǔn)確、不匹配等;(協(xié)議處理)

七、違反常規(guī)購藥流程,醫(yī)保結(jié)算不拿實(shí)物,利用商品價格標(biāo)簽代替實(shí)物結(jié)算、不實(shí)時結(jié)算、甚至空結(jié)算,以及違反操作常規(guī)拼湊金額人工輸入電腦結(jié)算;(協(xié)議處理)

八、未按規(guī)定配備藥師以及藥師經(jīng)常不在崗,相關(guān)執(zhí)照張貼公示不全、不符以及執(zhí)業(yè)有關(guān)信息與實(shí)際不匹配、不符合;(協(xié)議處理)

九、通過發(fā)送短信、店鋪宣傳等方式,假借余額查詢、宣傳統(tǒng)籌過期等方式,誘導(dǎo)參保人員過度使用各類門診統(tǒng)籌待遇;(協(xié)議處理)

十、未認(rèn)真核對參保人員持卡人身份,代購藥未做好相關(guān)信息登記出現(xiàn)撿拾或偷盜他人醫(yī)??ㄙ徦幰约八劳鰠⒈H藛T(未及時封鎖待遇)醫(yī)??ㄙ徦幍惹樾危徽T導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假購藥以及對一人持多張醫(yī)保卡結(jié)算未審核控制;(條例第三十八條)

十一、混淆品名、規(guī)格、廠家、劑型、組成、炮制方法等導(dǎo)致目錄內(nèi)比對錯誤,以及將不在醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品比對成醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品結(jié)算;(未造成基金損失按協(xié)議,造成基金損失按條例第三十八條)

十二、藥師未嚴(yán)格審方,配取性別不符、同藥理作用、配伍禁忌以及明顯組方不合理的藥品;(協(xié)議處理)

十三、超過規(guī)定用法用量、規(guī)定品種數(shù)、超限定支付范圍上傳,納入醫(yī)保結(jié)算支付;國談藥、特定病藥品、集采藥品等已制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品,未按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或價格上限銷售;(協(xié)議處理)

十四、編造、偽造中草藥處方以及自行編造明現(xiàn)不符合診療常規(guī)的中草藥互聯(lián)網(wǎng)電子處方上傳結(jié)算;(條例第四十條)

十五、為配取單味不予支付類中草藥,湊復(fù)方導(dǎo)致統(tǒng)籌基金非正常支付,處方用法、用量等明顯違反診療常規(guī)上傳;(協(xié)議處理)上傳明細(xì)與參保人員實(shí)際取藥品種與數(shù)量不完全一致;(條例第四十條)

十六、將醫(yī)保目錄庫甲乙類藥品換成其他甲乙類藥品上傳、將丙類藥品(含目錄內(nèi)特定耗材、器材)換成其他丙類藥品(含目錄內(nèi)特定耗材、器材);(協(xié)議處理)以及將醫(yī)保目錄庫丙類藥品(含目錄內(nèi)特定耗材、器材)換成甲乙類藥品上傳,造成統(tǒng)籌基金額外支出;(條例第四十條)

十七、將醫(yī)保范圍外的商品(保健品、醫(yī)療器械、生活用品等)串換成醫(yī)保目錄庫范圍內(nèi)的藥品上傳結(jié)算;(條例第四十條)

十八、利用醫(yī)保憑證空刷上傳數(shù)據(jù),累計統(tǒng)籌起付線以及將參保人員門診類統(tǒng)籌空刷記賬,用于后期消費(fèi),甚至直接退現(xiàn)金等;(條例第四十條)

十九、留存參保人員醫(yī)保憑證,上傳相關(guān)藥品費(fèi)用;(條例第四十條)

二十、因藥品價格調(diào)整、參保人員退藥等情況,違反醫(yī)保退費(fèi)重結(jié)流程,直接退付參保人員現(xiàn)金;(條例第三十八條)

二十一、利用參保人員門診類統(tǒng)籌余額,湊金額串換各類藥品或非藥品,以及免參保人員現(xiàn)金自付,甚至將統(tǒng)籌金額與實(shí)際銷售商品之間差額直接退參保人員現(xiàn)金;(條例第四十條)

二十二、藥品進(jìn)銷存管理混亂,電腦系統(tǒng)管理庫存數(shù)與實(shí)物數(shù)量不一致;藥品進(jìn)貨電腦系統(tǒng)記錄與隨貨同行聯(lián)、進(jìn)貨發(fā)票不一致;一段時間內(nèi),進(jìn)貨數(shù)量與實(shí)際銷售數(shù)量、醫(yī)保上傳銷售數(shù)量不一致;(協(xié)議處理)

二十三、利用醫(yī)保憑證,為相關(guān)人員轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者其他非法利益提供協(xié)助或便利;(條例第三十八條)

二十四、為非定點(diǎn)或中止協(xié)議期間的單位,提供代刷卡服務(wù)以及利用計算機(jī)技術(shù)或醫(yī)保系統(tǒng)管控盲點(diǎn)(漏洞),為非定點(diǎn)或中止協(xié)議期間的單位進(jìn)行醫(yī)保刷卡結(jié)算。(條例第四十條)

掃一掃在手機(jī)打開當(dāng)前頁