為了貫徹落實國家、省局相關(guān)精神，依法管好用好醫(yī)?；?，更加有力地保障醫(yī)?；鸢踩?，維護(hù)群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。市醫(yī)療保障部門結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理工作，定期向社會通報在監(jiān)督管理中發(fā)現(xiàn)的典型案例。

案例一：以他人醫(yī)保醫(yī)師編碼違規(guī)上傳處方和無診療登記臺賬行為

常州天寧同泰愛心護(hù)理院存在院內(nèi)中醫(yī)師以他人醫(yī)保醫(yī)師編碼上傳中藥處方及牙科診室未進(jìn)行就診登記、義齒加工單未留存?zhèn)洳榈冗`規(guī)行為。按照定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，市醫(yī)保中心對以上違規(guī)行為予以拒付違規(guī)費用32832.61元，另處以違約金59838.6元，責(zé)令限期整改。

案例二：定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用限定支付范圍藥品騙取醫(yī)?；?

2020年9月，溧陽市醫(yī)保局在處理投訴舉報線索中發(fā)現(xiàn)溧陽市天目湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在違規(guī)使用限定支付范圍藥品“醒腦靜注射液”情況，該藥品限定支付范圍為“限二級及以上醫(yī)療機構(gòu)并有中風(fēng)昏迷、腦外傷昏迷或酒精中毒昏迷搶救的患者藥品庫”。溧陽市醫(yī)保部門按照定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?1815.42元，并約談機構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

案例三：定點醫(yī)療機構(gòu)未準(zhǔn)確上傳病人類別騙取醫(yī)?；?

溧陽市東方醫(yī)院存在將住院“普通病人”上傳為“急危重癥病人”的現(xiàn)象，導(dǎo)致居民醫(yī)?！鞍创踩崭顿M”支付方式多支付居民醫(yī)?；?533元，溧陽市醫(yī)保部門按照定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議書相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?533元，并約談機構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

案例四：定點醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療騙取醫(yī)?；?

溧陽市馬墊衛(wèi)生院在收治住院病人時存在出院帶藥超量和部分收費不合規(guī)等情況，溧陽市醫(yī)保部門按照定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金658.58元，另處以違約金5000元，并約談機構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

案例五：定點醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療騙取醫(yī)?；?

溧陽圣藍(lán)醫(yī)院在收治住院病人的過程中，在對病人進(jìn)行靜脈使用抗生素的同時使用三種口服抗生素，存在過度醫(yī)療以騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。溧陽市醫(yī)保部門按照定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?08.4元，處以違約金2000元，并約談機構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

案例六：定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收取診療項目騙取醫(yī)?；鹬С?

溧陽市人民醫(yī)院違規(guī)收取診療項目費用。一是住院病人同時收取“動態(tài)血壓監(jiān)測”和“心電監(jiān)測”；二是醫(yī)院存在腹腔鏡手術(shù)同時收取人工氣腹術(shù)。溧陽市醫(yī)保部門按照定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，追回醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用的醫(yī)保基金102369.62元，另處以違約金30000元，并約談機構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

案例七：定點藥店上傳醫(yī)保編碼錯誤導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出

市醫(yī)保中心工作人員在日常審核數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)常州市翠竹大藥房連鎖有限公司天目店等4家、常州萬仁大藥房有限公司和平路店等4家、恒泰人民（江蘇）大藥房連鎖有限公司常州蘭陵店等9家、常州市人壽天醫(yī)藥連鎖有限公司醫(yī)藥商場均存在中草藥醫(yī)保編碼上傳錯誤導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的違規(guī)情況。按照定點零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，市醫(yī)保中心對存在此類問題的18家慢病藥店拒付違規(guī)費用54.36萬元，另處以違約金13.95萬元，責(zé)令限期整改。

案例八：定點零售藥店套刷藥品騙取醫(yī)?；?

武進(jìn)區(qū)前黃吳衛(wèi)藥店智能審核視頻監(jiān)控系統(tǒng)未安裝到位，存在以藥換藥違規(guī)刷卡、騙取醫(yī)?；鹬С龅那樾巍Ｎ溥M(jìn)區(qū)醫(yī)保部門按照定點零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，中止服務(wù)協(xié)議3個月，拒付違規(guī)費用1161元，并處以1倍支付違約金1161元，合計2322元。責(zé)令限期整改，并按規(guī)定安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)。

案例九：定點零售藥店違規(guī)促銷騙取醫(yī)保基金

恒泰人民（江蘇）大藥房連鎖有限公司常州前黃店開展消費滿99元送50元現(xiàn)金券活動，此活動針對全店銷售物品，含醫(yī)保支付藥品。武進(jìn)區(qū)醫(yī)保部門按照定點零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，處罰違約金2000元，并約談機構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

案例十：定點零售藥店代刷醫(yī)?？_取醫(yī)?；?

常州市武進(jìn)區(qū)橫山橋康瑞藥店為另一家無醫(yī)保資質(zhì)康瑞藥店代刷醫(yī)保卡，經(jīng)醫(yī)保部門核實，兩店藥品無進(jìn)銷存，混亂進(jìn)貨。武進(jìn)區(qū)醫(yī)保部門按照定點零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，中止橫山橋康瑞藥店服務(wù)協(xié)議3個月，并約談機構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

案例十一：定點零售藥店套刷藥品騙取醫(yī)?；?

常州市豐林大藥房銷售生活用品，刷卡上傳數(shù)據(jù)與實際銷售品種不符，存在以藥換藥、以藥換保健食品等違規(guī)現(xiàn)象。武進(jìn)區(qū)醫(yī)保部門按照定點零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，銷售生活用品，追回違規(guī)費用614.7元，并處以違約金5000元罰款；刷卡上傳數(shù)據(jù)與實際銷售品種不符，追回違規(guī)費用5229.17元，并處2倍違約金10458.34元罰款，合計處罰21302.21元，并約談機構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

案例十二：定點零售藥店銷售生活用品騙取醫(yī)?；?

常州愛心醫(yī)藥有限公司金水路店銷售各類違規(guī)物品，武進(jìn)區(qū)醫(yī)保部門按照定點零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)費用2380元，并處2倍違約金4760元罰款，合計處罰7140元，并約談機構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

以上12起典型案例，共涉及6家定點醫(yī)療機構(gòu)和23家定點零售藥店，分別存在以他人醫(yī)保醫(yī)師編碼違規(guī)上傳處方、無診療登記臺賬、違規(guī)使用限定支付范圍藥品、過度醫(yī)療、套刷藥品、代刷醫(yī)保卡、銷售生活用品等騙取醫(yī)保基金情況。全市各地區(qū)醫(yī)保部門、各定點醫(yī)藥機構(gòu)要壓實主體責(zé)任，加強醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和價格收費行為，減少違法違規(guī)使用醫(yī)保基金情況，加強基金監(jiān)管源頭治理，確保醫(yī)?；鸢踩?

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