醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，為進一步提高參保人員醫(yī)療保障相關法治意識，引導各界參與打擊欺詐騙保工作，營造全社會共同維護基金安全的良好氛圍，市醫(yī)療保障部門定期向社會通報在監(jiān)督管理中發(fā)現的典型案例。

案例一：定點機構套用項目騙取醫(yī)?；?

常州市麗華二村社區(qū)衛(wèi)生服務站存在牙科治療在無相應設備情況下以普通根管治療套取顯微根管治療、中醫(yī)針灸推拿收費與治療記錄不符、未按針灸推拿療程收取一般診療費等醫(yī)保違規(guī)行為，予以拒付一般診療費2199人次、拒付違規(guī)費用50098.2元、處以違約金3萬元，約談服務站負責人，責令限期整改。

案例二：定點機構串換收費編碼騙取醫(yī)保基金

常州市新北區(qū)薛家衛(wèi)生院對大部分住院病人收取“穴位貼敷”項目，但未見相關醫(yī)囑及記錄。經醫(yī)保部門核實，該院存在將靜脈輸液所用材料套用“穴位貼敷”項目收費的違規(guī)行為。按照定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?.9萬元、處以違約金2萬元，合計8.9萬元，并約談機構負責人，責令限期整改。

案例三：定點醫(yī)療機構套用項目收費騙取醫(yī)?；?

常州市新北區(qū)奔牛人民醫(yī)院在收治住院病人的過程中，在對病人進行電腦血糖測定時，存在套用“葡萄糖測定”項目收費以騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。按照定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務協(xié)議規(guī)定，常州市醫(yī)保部門追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?、處以違約金，合計5.7萬元，并約談機構負責人，責令限期整改。

案例四：定點醫(yī)療機構降低入院標準收治病人騙取醫(yī)?；鹬С?

常州陽光康復醫(yī)院在收治住院病人時，存在部分因成本核算或院內考核等原因，降低入院標準收治病人的現象。按照定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務協(xié)議規(guī)定，常州市醫(yī)保部門追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金、處以違約金，合計3萬元，并約談機構負責人，責令限期整改。

案例五：參保人員涉及第三方責任違規(guī)使用醫(yī)?；?

常州醫(yī)保經辦機構在對外傷使用醫(yī)保基金情形的案例復核時發(fā)現一例承諾無第三人責任，但經交警部門確認存在交通事故第三人責任違規(guī)使用醫(yī)?；鸬陌咐?。經辦機構對參保人員盛某進行政策宣教并寄送醫(yī)保基金清償通知書，盛某退回基金多支付部分1.9萬元。

以上5起典型案例，共涉及4家定點醫(yī)療機構，存在套用項目收費、串換收費編碼、降低入院標準等騙取醫(yī)?；鹎闆r。1起涉及第三方責任違規(guī)使用醫(yī)?；鹎闆r。全市各地區(qū)醫(yī)保部門、各定點醫(yī)藥機構要壓實主體責任，加強醫(yī)保政策的學習培訓，規(guī)范醫(yī)療服務行為和價格收費行為，減少違法違規(guī)使用醫(yī)?；?，實現基金監(jiān)管源頭治理。

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