各轄市、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各公司、直屬單位：

現(xiàn)將《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》頒發(fā)給你們，望認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

常州市人民政府

二○○七年六月十八日

常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章 總則

第一條 為了進(jìn)一步健全醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《省政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（蘇政發(fā)〔2007〕38號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，堅(jiān)持以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)解決住院和大病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；堅(jiān)持從經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力出發(fā)，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平；堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合；堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余。按照個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、社會(huì)捐助的辦法建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第三條 市勞動(dòng)保障部門(mén)主管市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，各區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)所轄區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)工作。市（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保險(xiǎn)費(fèi)的征收；市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金管理和費(fèi)用給付；街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障所負(fù)責(zé)辦理參保登記和費(fèi)用收繳。

第二章 范圍和對(duì)象

第四條 凡未在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和行政事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療制度覆蓋范圍內(nèi)的市區(qū)城鎮(zhèn)戶籍居民應(yīng)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。具體對(duì)象包括：

（一）男60周歲、女50周歲以上的居民（以下簡(jiǎn)稱老年居民）;

（二）持有《常州市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》的低保人員；持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》并已完全喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員（以下簡(jiǎn)稱特困居民）；

（三）幼兒園和大專段以下在校學(xué)生（不含大專），以及其他18周歲以下不在校的未成年人（以下簡(jiǎn)稱未成年居民）。

第五條 具有勞動(dòng)能力的參保居民實(shí)現(xiàn)就業(yè)后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。已享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和行政事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療待遇的人員,不重復(fù)享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三章 籌資標(biāo)準(zhǔn)

第六條 “老年居民”籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年350元，由參保人員每人每年繳納150元，政府按每人每年200元予以補(bǔ)助。

第七條 “未成年居民”籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，由每個(gè)參保人員家庭每年繳納50元，政府按每人每年50元予以補(bǔ)助。

第八條 “特困居民”中，成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年350元，未成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，應(yīng)繳費(fèi)用由政府按籌資標(biāo)準(zhǔn)全額承擔(dān)。

第九條 政府補(bǔ)助所需資金由各區(qū)財(cái)政承擔(dān)，其中新北、天寧、鐘樓、戚墅堰區(qū)由市財(cái)政補(bǔ)貼50%。

第四章 保險(xiǎn)待遇

第十條 在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，屬于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院和大病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高限額為10萬(wàn)元，超過(guò)最高限額的部分由個(gè)人承擔(dān)。

第十一條 住院。參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的起付標(biāo)準(zhǔn)，以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額之間由基金按比例支付的費(fèi)用如下：

（一）一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為400元/次；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元/次；起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)；

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額的醫(yī)療費(fèi)用，“未成年居民”由基金支付60%；其他人員由基金支付50%。

第十二條 大病門(mén)診。參保人員患下列大病的費(fèi)用經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，享受大病門(mén)診補(bǔ)助：

（一）血液和腹膜透析治療費(fèi)；

（二）器官移植后的抗排異藥費(fèi)；

（三）惡性腫瘤化療、放療費(fèi)；

（四）白血病、血友病、再生障礙性貧血藥費(fèi)。

大病門(mén)診補(bǔ)助費(fèi)用結(jié)算的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元/年，起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用，按上述住院結(jié)算辦法支付，大病門(mén)診補(bǔ)助藥品目錄由市勞動(dòng)保障部門(mén)另行制定。

第十三條 普通門(mén)診。“老年居民”（包括“特困居民”中的成年人）設(shè)立門(mén)診個(gè)人賬戶，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元。門(mén)診個(gè)人賬戶限用于定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。門(mén)診個(gè)人賬戶當(dāng)年未用完的部分可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用?！拔闯赡昃用瘛辈辉O(shè)門(mén)診個(gè)人賬戶。

第十四條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的支付范圍，參照《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》以及少兒補(bǔ)充藥品目錄和診療項(xiàng)目執(zhí)行。其中乙類藥品和乙類診療服務(wù)項(xiàng)目先由參保人員按規(guī)定的比例自付，其余部分再按居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)付。超出范圍的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

第十五條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上擇優(yōu)確定。

第十六條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)市外住院治療的，由三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科主任提出并填寫(xiě)《常州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。其住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用減半執(zhí)行。

第五章 費(fèi)用結(jié)算

第十七條 參保人員大病門(mén)診時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的?？扑幤芳爸委熧M(fèi)用，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十八條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十九條 參保人員市外轉(zhuǎn)院和居住在市外發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人持相關(guān)憑證票據(jù)到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)付。

第二十條 參保人員外出期間發(fā)生急診住院的，須在住院一周內(nèi)報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，出院后持相關(guān)憑證票據(jù)，到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)付。

第六章 監(jiān)督管理

第二十一條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，并接受財(cái)政、審計(jì)、勞動(dòng)保障、監(jiān)察部門(mén)的審計(jì)和監(jiān)督。

第二十二條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)警報(bào)告制度，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)每月分析基金運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)。

第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)療行為，合理檢查、合理用藥、嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名與冒名住院現(xiàn)象。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法和考核辦法與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同。

第二十四條 參保人員弄虛作假套取基金的，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律不予支付，并追回已支付的費(fèi)用。涉嫌刑事犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

第七章 附則

第二十五條 符合參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件但未及時(shí)參保的居民，或參保后中斷繳費(fèi)的，在辦理參保或續(xù)接居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)時(shí)，須補(bǔ)繳應(yīng)參保之日起的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受本保險(xiǎn)待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)，全額由居民個(gè)人承擔(dān)。

第二十六條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保人員按《常州市市區(qū)城市居民最低生活保障對(duì)象醫(yī)療救助辦法》（常政發(fā)〔2006〕93號(hào)）享受相應(yīng)的醫(yī)療救助，醫(yī)療救助和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不得重復(fù)享受。

第二十七條 市勞動(dòng)保障、財(cái)政部門(mén)可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際運(yùn)行情況，提出籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十八條 市勞動(dòng)保障部門(mén)可會(huì)同相關(guān)部門(mén)根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

第二十九條 本辦法自2007年10月1日起施行。