溧陽市醫(yī)保局、各醫(yī)保分局，局機關(guān)各處室，市醫(yī)保中心、市稽查支隊：

根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)﹝2022﹞8號）要求，市醫(yī)保局制定了《2022年常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作計劃》。現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局

2022年4月11日

（此件公開發(fā)布）

2022年常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作計劃

深入貫徹落實全省醫(yī)療保障工作會議、全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作會議精神，根據(jù)全省基金監(jiān)管工作安排，圍繞“基金監(jiān)管規(guī)范年”，積極踐行管業(yè)務就要管監(jiān)管和全流程監(jiān)管的理念，系統(tǒng)謀劃、精細實施基金監(jiān)管各項工作，確保全市基金監(jiān)管工作實現(xiàn)新突破。

一、加強基金監(jiān)管示范創(chuàng)建

對照省醫(yī)保局部署要求，大力開展省級醫(yī)保基金監(jiān)管示范工程建設，努力爭創(chuàng)省級基金監(jiān)管示范市、縣（市、區(qū)）和智能審核示范點。

二、開展好“兩創(chuàng)新一促進”活動

圍繞醫(yī)?；鸨O(jiān)管創(chuàng)新，選取武進區(qū)醫(yī)保分局、經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局作為區(qū)域創(chuàng)新試點，常州市第二人民醫(yī)院、常州市婦幼保健醫(yī)院作為醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)新試點，重點促進使用醫(yī)?；鹋琶?0連鎖機構(gòu)健康發(fā)展行動，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)范化、法治化、長效化。

三、探索全鏈條監(jiān)管模式

堅持基金監(jiān)管源頭治理，以定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理為主線，加強定點準入、協(xié)議簽訂、協(xié)議執(zhí)行、年度考核等全鏈條管理，推進總額預算、GRG分組、診療行為、費用結(jié)算、日?；说热鞒瘫O(jiān)控，努力取得階段性成效。

四、開展專項治理“回頭看”

全面開展專項治理“回頭看”工作，集中治理在定點醫(yī)療機構(gòu)中仍存在的誘導住院、虛假住院等違規(guī)行為。

五、加強稽核檢查和審核結(jié)算

貫徹落實《醫(yī)保保障稽核管理暫行辦法》，對醫(yī)保基金“凡支出必審核、有疑點必稽核”，實現(xiàn)醫(yī)療費用審核全覆蓋，住院費用抽查比例不低于總量的5%。組織開展超范圍、超適應癥稽核檢查專項行動、稽核檢查和審核結(jié)算治理專項行動。

六、開展專項整治行動

繼續(xù)開展以打擊“三假”欺詐騙保為重點的專項整治行動，聚焦基層定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)設定點醫(yī)療機構(gòu)、社會辦定點醫(yī)療機構(gòu)，以及篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果、血液透析騙取醫(yī)?；稹⒍c零售藥店、醫(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金等重點領(lǐng)域，拓展專項整治廣度和深度。

七、規(guī)范開展飛行檢查

配合落實好省級飛行檢查。組織開展市級交叉檢查，重點檢查二級及以上醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費等行為。

八、探索異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管

按照屬地管理的要求，落實就醫(yī)地醫(yī)療費用監(jiān)管責任和舉報線索核查責任，將本地接收異地就醫(yī)人員結(jié)算費用，特別是門診慢特病跨省直接結(jié)算相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨榧{入基金監(jiān)管重點。落實《長三角地區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管合作框架協(xié)議》，加強區(qū)域合作，建立跨區(qū)域異地協(xié)查、問題線索橫向移送、異地就醫(yī)違規(guī)問題協(xié)同處理等工作機制。

九、強化日常監(jiān)督檢查

對定點醫(yī)藥機構(gòu)組織開展現(xiàn)場檢查，覆蓋率達到100%。完善日常監(jiān)督檢查工作機制，做好審核、稽核、行政執(zhí)法相銜接，統(tǒng)籌開展專項整治行動、專項稽核行動、日?；藱z查等工作。

十、加強基金智能監(jiān)控

按照省局部署，建成醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)，持續(xù)完善優(yōu)化監(jiān)控規(guī)則庫和知識庫，逐步擴大應用范圍和應有場景，實現(xiàn)智能監(jiān)控全覆蓋。對醫(yī)?；疬\行進行實時監(jiān)測，做好風險等級評定，實行紅、黃、綠三級警示，對高風險地區(qū)和定點醫(yī)藥機構(gòu)組織抽查檢查，精準識別違法違規(guī)行為和欺詐騙保行為。

十一、搭建行政執(zhí)法“一號一平臺”

按照省局部署，建成全省統(tǒng)一的行政執(zhí)法平臺，以12393熱線為接口，統(tǒng)一受理舉報投訴，實行線索受理、轉(zhuǎn)辦、反饋等各環(huán)節(jié)全流程閉環(huán)管理，做到一號受理、平臺分辦、陽光執(zhí)法、社會監(jiān)督、全程跟蹤。

十二、健全醫(yī)保信用制度

建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師藥師、參保人員等信用管理制度，依法依規(guī)實施失信懲戒。加強信用評價結(jié)果運用，將定點醫(yī)藥機構(gòu)信用與監(jiān)督檢查、預算管理、定點協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。

十三、推進基金監(jiān)管法制建設

嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律法規(guī)，建立健全法治建設制度，規(guī)范行政執(zhí)法流程，細化行政執(zhí)法裁量標準，對不同執(zhí)法事項分類處理。曝光違法違規(guī)典型案件,每季度開展一次集中公開曝光。

十四、強化部門協(xié)同聯(lián)動

加強部門協(xié)調(diào)溝通，完善醫(yī)保部門主導、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動機制，健全信息共享、協(xié)同執(zhí)法、聯(lián)防聯(lián)動、行刑銜接、行紀銜接等工作制度，形成一案多查、聯(lián)合懲處工作格局。

十五、提升基金監(jiān)管能力

開展分層分類常態(tài)化培訓，實現(xiàn)醫(yī)保行政、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)培訓全覆蓋。開展基金監(jiān)管案例交叉點評，評選優(yōu)秀案例、優(yōu)秀案卷。參與全省醫(yī)保基金監(jiān)管業(yè)務知識競賽。完善臨床醫(yī)學專家?guī)?，引入第三方服務力量，為基金監(jiān)管提供專業(yè)技術(shù)支持。

十六、加大基金安全宣傳力度

持續(xù)加大《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》宣傳貫徹力度。2022年4月全市組織開展基金監(jiān)管集中宣傳月活動，提高全社會參與監(jiān)管的熱度。緊扣基金安全主題，抓住群眾關(guān)注熱點，采取靈活方式，持續(xù)、深入宣傳基金監(jiān)管工作。

十七、加強基金監(jiān)管督查

完善基金監(jiān)督管理系統(tǒng)，對全覆蓋檢查實行數(shù)量和要情“雙報告”，按照“一線索一檔案”要求，全過程記錄案件查辦、協(xié)議處理、行政處罰、刑事立案等情況，隨機抽取檢查核查。貫徹落實基金監(jiān)管評價制度，對基金監(jiān)管工作成效進行追蹤問效，實行定期通報。嚴格按要求報送日常監(jiān)督檢查、欺詐騙保專項整治、要請報告、典型經(jīng)驗、創(chuàng)新做法等信息，將信息報送情況納入基金監(jiān)督績效考核指標。

十八、嚴肅紀律規(guī)矩

嚴明政治紀律，堅持廉潔自律，在法律法規(guī)框架內(nèi)和黨紀政紀要求下，公平公正開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管，杜絕貪污腐敗和權(quán)力尋租，杜絕線索案件不查處和內(nèi)外勾結(jié)等行為。開展責任追究倒查機制，對涉嫌失職、瀆職人員將依法依規(guī)嚴肅追責。

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