為進(jìn)一步貫徹醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，完善基本醫(yī)療保險制度，現(xiàn)就調(diào)整本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┯嘘P(guān)政策通知如下：

一、提高部分參加居民醫(yī)保人員的政府繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

“非從業(yè)居民”、“未成年居民”和“高校大學(xué)生”參加居民醫(yī)保的政府繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為每人每年200元，個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變，籌資標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)調(diào)整；“老年居民”參加居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍按照原規(guī)定執(zhí)行；“特困居民”參加居民醫(yī)保的，由政府按照調(diào)整后的籌資標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)助。

二、提高居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~

居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~由18萬元/年提高至20萬元/年。

三、提高居民醫(yī)保住院和門診大病等醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

參保人員在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額之間的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，“未成年居民”、“高校大學(xué)生”由基金支付85%，其他人員由醫(yī)?；鹬Ц?0%；參保人員在一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額之間的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，“未成年居民”、“高校大學(xué)生”由醫(yī)?；鹬Ц?5%，其他人員由醫(yī)?；鹬Ц?0%；參保人員患重癥精神病在門診使用治療精神病藥品、白內(nèi)障在門診進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，參照其在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診大病治療醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

四、調(diào)整居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償辦法

實(shí)行居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌首診和轉(zhuǎn)診制度。首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定,轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定。參保人員（“未成年居民”、“高校大學(xué)生”除外）需要享受普通門診統(tǒng)籌待遇的，除特殊情形外，應(yīng)當(dāng)在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，確因病情需要轉(zhuǎn)診的，須經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意。鼓勵參保人員選定一家首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂首診服務(wù)協(xié)議。

提高普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。一個保險年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，先由個人自付累計滿200元后，對超過200元至1200元以內(nèi)的費(fèi)用，在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，醫(yī)?；鹬Ц?0%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后至二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，醫(yī)?；鹬Ц?0%。

逐步取消參保人員門診個人賬戶。從2012年起，不再向參保人員門診個人賬戶劃撥資金，參保人員門診個人賬戶原有資金余額可繼續(xù)使用。

普通門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償范圍以及急診搶救、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等就醫(yī)規(guī)則和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，除有特別規(guī)定外，均按照職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌相關(guān)辦法執(zhí)行。

五、統(tǒng)一職工醫(yī)保醫(yī)療救助基金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療救助基金支付規(guī)定的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用分別由參保人員個人和醫(yī)療救助基金按比例承擔(dān)，其中新中國成立前參加工作的老工人個人承擔(dān)2%、其他人員個人承擔(dān)5%，余額部分由醫(yī)療救助基金支付。

六、調(diào)整市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診辦法

參保人員所患疾病經(jīng)本市相關(guān)機(jī)構(gòu)確認(rèn)符合市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診條件并按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)發(fā)生的市外就診醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定納入醫(yī)保基金支付范圍，醫(yī)?；鹬Ц侗壤谝?guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10個百分點(diǎn)。

參保人員所患疾病經(jīng)本市相關(guān)機(jī)構(gòu)確認(rèn)不符合市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診條件或未經(jīng)本市相關(guān)機(jī)構(gòu)確認(rèn)直接發(fā)生的市外就診醫(yī)療費(fèi)用（限住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用），醫(yī)?；鸢凑找?guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的50%給予補(bǔ)助。應(yīng)由醫(yī)保基金支付部分的費(fèi)用首先在年度市外轉(zhuǎn)院預(yù)算總額中列支，不足部分在醫(yī)?；鸾Y(jié)余中支出。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付給參保人員的市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診費(fèi)用中應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц恫糠郑墒嗅t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年度預(yù)算總額內(nèi)實(shí)行“按月預(yù)結(jié)，年終清算”。

七、完善家庭病床醫(yī)保補(bǔ)償辦法

對部分符合住院條件，但因各種原因不能住院而居家治療的參保人員，進(jìn)一步完善家庭病床醫(yī)?；鹧a(bǔ)償辦法，具體調(diào)整辦法由市人力資源社會保障部門會同市財政、衛(wèi)生部門另行制定。

八、進(jìn)一步明確醫(yī)保保險年度期間

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保所涉及的保險年度期間，除有特別規(guī)定外，按自然年度計算。參保人員在保險年度中參保的，保險年度期間自保險生效日起至當(dāng)年度的12月31日止；參保人員跨保險年度住院的，當(dāng)次住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入入院時所在保險年度結(jié)算。

“二次補(bǔ)償”的補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償比例和最高補(bǔ)償限額等，由市人力資源社會保障、財政部門根據(jù)醫(yī)保基金收支情況適時調(diào)整。

九、其他

本通知除另有規(guī)定外，自2012年1月1日起實(shí)施。

常州市人民政府辦公室

2011年11月11日

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