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信息名稱:關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌管理的通知
索 引 號:MB1938455/2023-00028
法定主動公開分類:醫(yī)療信息 公開方式:主動公開
文件編號:常醫(yī)保服務(wù)〔2023〕21號 發(fā)布機構(gòu):市醫(yī)療保障局
生成日期:2023-02-17 公開日期:2023-02-17 廢止日期:有效
內(nèi)容概述:進一步做好定點零售藥店納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌管理
關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌管理的通知
常醫(yī)保服務(wù)〔2023〕21號

各轄市(區(qū))醫(yī)保局(分局),常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局,市醫(yī)保中心,各有關(guān)單位:

為進一步健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制,更好滿足參保人員購藥需求,根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號)、《關(guān)于進一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施方案》(常政辦發(fā)〔2022〕91號)等文件精神,經(jīng)研究,現(xiàn)就進一步做好定點零售藥店納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌管理有關(guān)事項通知如下。

一、基本條件

同時滿足以下條件的定點零售藥店,可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請開通職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌服務(wù):

(一)連續(xù)開通醫(yī)保業(yè)務(wù)滿2年且申請前2年內(nèi)醫(yī)保年度綜合考核等級評定達到B級以上;

(二)申請前2年未受到醫(yī)療保障、藥品監(jiān)管、市場監(jiān)管等有關(guān)部門的行政處罰;

(三)申請前2年未因違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理被暫停醫(yī)保服務(wù);

(四)機構(gòu)未被列入失信單位名單;

(五)機構(gòu)法定代表人、主要負責(zé)人、實際控制人、直接負責(zé)的主管人員未被列入聯(lián)合懲戒期內(nèi)失信人名單;

(六)按要求完成省醫(yī)?;鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)、省電子處方流轉(zhuǎn)平臺、藥品進銷存系統(tǒng)以及對賬平臺建設(shè);

(七)按要求在售藥、刷卡、取藥等醫(yī)保服務(wù)區(qū)域配備統(tǒng)一的視頻監(jiān)控設(shè)備。

二、支付政策

(一)職工醫(yī)保參保人員就醫(yī)購藥發(fā)生的3000元以內(nèi)普通門診統(tǒng)籌合規(guī)費用,可在定點零售藥店按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇,統(tǒng)籌基金支付比例參照二級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。支付比例、支付限額等政策,如上級另有規(guī)定從其規(guī)定執(zhí)行。

(二)職工醫(yī)保參保人員在定點零售藥店發(fā)生的合規(guī)藥費,按以下規(guī)則納入醫(yī)保政策支付:國家談判、帶量采購等已制定醫(yī)保支付標準的藥品,按統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準執(zhí)行;其他江蘇省藥品(醫(yī)用耗材)陽光采購和綜合監(jiān)管平臺掛網(wǎng)藥品,以平臺價格為醫(yī)保支付上限。

三、管理措施

(一)規(guī)范售藥行為。參保人員購買處方藥品須憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方,藥師應(yīng)當對處方進行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品;因特殊原因需要委托他人代購藥的,定點零售藥店應(yīng)當核驗委托人和受托人的身份證明,做到人證相符,并做好臺賬記錄。委托購藥記錄、紙質(zhì)外配處方、購藥清單等應(yīng)保存2年,以備醫(yī)保部門核查。

(二)加強藥品價格協(xié)同。定點零售藥店應(yīng)當遵循公平合理、誠實信用和質(zhì)價相符的原則,為參保人員提供價格適宜的藥品,遵守醫(yī)保部門制定的藥品價格政策。既要尊重市場機制又要堅持好承擔(dān)好定點屬性,加強自律;倡導(dǎo)參考省藥品(醫(yī)用耗材)陽光采購和綜合監(jiān)管平臺價格銷售醫(yī)保藥品。

(三)做好進銷存管理。定點零售藥店要規(guī)范做好藥品進銷存管理,按要求向醫(yī)保部門上傳進銷存數(shù)據(jù),可以選擇直接使用市醫(yī)保部門統(tǒng)建平臺,也可以通過接口改造完成和平臺的實時對接。

(四)加強協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)職工醫(yī)保門診共濟管理要求修訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、完善醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程、細化醫(yī)保管理各項措施。要規(guī)范做好定點零售藥店普通門診統(tǒng)籌費用結(jié)算撥付工作。要進一步完善醫(yī)保年度綜合考核評價工作,健全退出機制,實現(xiàn)“有進有出”的動態(tài)管理。

(五)完善門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,對門診統(tǒng)籌基金實行總額預(yù)算管理,建立健全定點零售藥店參與總額預(yù)算編制工作的協(xié)商談判機制,充分發(fā)揮醫(yī)?;鸬募罴s束機制。

(六)強化基金監(jiān)督。各級醫(yī)保部門應(yīng)加強對定點零售藥店的監(jiān)督檢查,健全門診費用智能監(jiān)控手段,充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù),實現(xiàn)智能監(jiān)控疑點早發(fā)現(xiàn)和早處理。做實定點零售藥店和參保人員醫(yī)保信用管理,加大行政處理和醫(yī)保協(xié)議處理力度,嚴厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨椤?

四、其他

(一)由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織實施定點零售藥店開通職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌服務(wù)準入工作,要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)轄市(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按職責(zé)分工做好準入具體工作。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)本通知要求,進一步細化職責(zé)分工、操作流程、操作標準等事宜。市、轄市(區(qū))醫(yī)保行政部門要加強對準入工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。

(二)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時向社會公布開通職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點零售藥店信息,供參保人員選擇。

(三)首批申請的定點零售藥店,2021年度醫(yī)保綜合考核等級評定達到B級以上且2020年綜合考核未扣減年度預(yù)留費用,即可視同前2年內(nèi)醫(yī)保年度綜合考核等級評定達到B級以上。

(四)首批申請的定點零售藥店,應(yīng)于2023年5月31日前完成相關(guān)醫(yī)保管理信息系統(tǒng)建設(shè)并根據(jù)要求正式投入使用,如到期未完成的取消職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌服務(wù)項目。

常州市醫(yī)療保障局

2023年2月17日

(此件公開發(fā)布)

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