市局相關(guān)處室，各轄市（區(qū)）醫(yī)保（分）局，常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局，市醫(yī)保中心：

為進一步提升我市醫(yī)保公共服務(wù)水平，制定了《2023年度常州市醫(yī)保公共服務(wù)建設(shè)實施方案》，現(xiàn)予印發(fā)，請認真貫徹執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局

2023年8月15日

（此件公開發(fā)布）

2023年度常州市醫(yī)保公共服務(wù)建設(shè)實施方案

為深入貫徹國家、省市關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，進一步提升我市醫(yī)保公共服務(wù)水平，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于實施醫(yī)保服務(wù)十六項便民措施的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕16號）、《江蘇省“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”三年全覆蓋行動計劃》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕30號）、《關(guān)于深入推進全市醫(yī)療保障公共服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實施方案（2022-2025年）》（常醫(yī)保發(fā)〔2022〕65號）和省、市政府民生實事項目等要求，結(jié)合我市實際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，落實以人民為中心的發(fā)展理念，持續(xù)提升醫(yī)保公共服務(wù)“四化”、“四最”水平，全面建設(shè)優(yōu)質(zhì)便捷、運行高效、管理有序的“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，加快推進醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，提高醫(yī)保公共服務(wù)精細化管理水平，持續(xù)提升參保群眾的獲得感、幸福感、安全感。

二、工作目標

持續(xù)夯實我市醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實現(xiàn)市、區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保公共服務(wù)全覆蓋，高質(zhì)量高標準推動醫(yī)保公共服務(wù)向第三方平臺延伸，建好醫(yī)保服務(wù)“圈站點”，構(gòu)建以市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為主體，鎮(zhèn)（街道）示范點為支撐，村（社區(qū)）服務(wù)點和醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站為抓手，“一網(wǎng)一端一微”為依托的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，全面提升醫(yī)保公共服務(wù)水平，打通醫(yī)保服務(wù)“神經(jīng)末梢”。

聚焦2023年度省委省政府高質(zhì)量發(fā)展考核工作，全力以赴推動基本醫(yī)保公共服務(wù)更加均衡可及，確?！?5分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”鎮(zhèn)（街道）示范點常態(tài)運行，村（社區(qū)）醫(yī)保公共服務(wù)點建設(shè)全覆蓋。同時，2023年底前，全市新建11個“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”省級示范點，新建35個定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站，實現(xiàn)二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站全覆蓋。

三、重點任務(wù)

（一）高起點推進醫(yī)保服務(wù)標準化和信息化，打造“標準醫(yī)?！?

1.建立并實施全市統(tǒng)一的公共服務(wù)清單制度。全面落實醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南動態(tài)調(diào)整機制，嚴格按照全省統(tǒng)一清單、指南、經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范和“四最”“六統(tǒng)一”要求，推行全市“一張清單”管理。在省定標準基礎(chǔ)上，進一步擴展事項，精減材料，形成統(tǒng)一的市、區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）及第三方醫(yī)保經(jīng)辦本土化事項清單，實現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)事項“簡化快捷辦”。

2.建立并實施全市統(tǒng)一的公共服務(wù)標準和規(guī)范。全面落實《醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳設(shè)置與服務(wù)規(guī)范（試行）》要求，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦窗口標準化建設(shè)，全方位實施統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)規(guī)范，統(tǒng)一的公共服務(wù)術(shù)語，統(tǒng)一的公共服務(wù)文書表單。健全完善“好差評”制度，實現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)事項“合規(guī)合標辦”。

3.建立并完善全市統(tǒng)一的公共服務(wù)數(shù)字化矩陣。根據(jù)2023版事項清單，及時調(diào)整“一網(wǎng)一端一微”功能模塊，持續(xù)優(yōu)化頁面設(shè)計、簡化辦事操作、提升系統(tǒng)穩(wěn)定性，為參保群眾提供更加簡明實用的線上操作說明，實現(xiàn)“一看就懂、一點就辦”。嘗試搭建基層便民服務(wù)平臺，消除“同城異地”壁壘，實現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)事項“市域通辦”。

（二）高水平實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)均等可及和高效便捷，打造“服務(wù)醫(yī)?！?

1.精細化管理完善醫(yī)保窗口經(jīng)辦服務(wù)模式。持續(xù)鞏固“綜合柜員制”改革成效，優(yōu)化再造服務(wù)流程，進一步縮減辦理時長，提高經(jīng)辦效率。由市局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)處統(tǒng)籌推進醫(yī)保部門“一件事”改革工作，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)全面落實“一件事”改革任務(wù)，各地醫(yī)保（分）局對所涉事項按要求有序推進，確保改革順利實施。

2.常態(tài)化保持鎮(zhèn)（街道）示范點高效運行。重點圍繞高質(zhì)量發(fā)展考評指標，嚴格對照“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”常態(tài)運行評價內(nèi)容，10月底前，各地醫(yī)保（分）局對所轄鎮(zhèn)（街道）示范點開展全覆蓋驗收評估，對申報2023年度省級示范點的鎮(zhèn)（街道）尤其要重點關(guān)注，確保達到省定建設(shè)標準，11月底前，市醫(yī)療保障公共服務(wù)專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組按照30%左右比例組織抽查（今年申報創(chuàng)建省級示范點為必查）。

3.高質(zhì)量推進村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)點建設(shè)。根據(jù)《江蘇省村（社區(qū)）醫(yī)保公共服務(wù)點基本建設(shè)標準（試行)》，9月中旬前，各轄市（區(qū)）建成標桿型村、社區(qū)服務(wù)點各1家，由市、區(qū)、鎮(zhèn)（街道）共同驗收評估后作“樣板房”；10月上旬前，在各“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”省級示范點（含今年申報創(chuàng)建的）所在鎮(zhèn)（街道）建成村（社區(qū)）服務(wù)點至少2家，以點帶面加快推動村（社區(qū)）服務(wù)點建設(shè)；11月上旬前，建成村（社區(qū)）服務(wù)點覆蓋率不低于60%；12月上旬前完成全覆蓋。各地醫(yī)保（分）局要制定周密方案，做好創(chuàng)建指導(dǎo)和驗收工作。今年年底前，市醫(yī)療保障公共服務(wù)專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組將按照一定比例組織各地醫(yī)保（分）局進行互查以及市抽查工作。

4.高效能拓展延伸醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)半徑。聚焦完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，在全市35家二級以上公立定點醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)醫(yī)保服務(wù)站，實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療深度融合，前移信息查詢、異地就醫(yī)備案、醫(yī)療費用報銷等醫(yī)保經(jīng)辦高頻事項，及時總結(jié)建設(shè)運行經(jīng)驗，不斷提升規(guī)范化、便利化服務(wù)水平。

5.高標準引入社會力量參與醫(yī)保公共服務(wù)。持續(xù)豐富拓展醫(yī)保公共服務(wù)渠道，積極引導(dǎo)和規(guī)范定點零售藥店、保險公司、銀行、郵政等第三方機構(gòu)參與醫(yī)保公共服務(wù)，可在部分定點零售藥店設(shè)立自助服務(wù)區(qū)，方便群眾查詢個人繳費、賬戶余額等醫(yī)保信息，選取有代表性的合作銀行網(wǎng)點設(shè)置“醫(yī)保旗艦店”，可直接辦理醫(yī)保高頻業(yè)務(wù)，最大限度方便群眾享受便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。

6.高品質(zhì)打造常州醫(yī)保特色公共服務(wù)品牌。由市局辦公室牽頭，組織各地開展“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”鎮(zhèn)（街道）常態(tài)化運行、村（社區(qū)）服務(wù)點建設(shè)、醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)等系列微信宣傳報道，廣泛宣傳醫(yī)保公共服務(wù)建設(shè)成效。設(shè)計常州醫(yī)保特色IP，簡潔直觀展現(xiàn)醫(yī)保形象，打造具有常州醫(yī)保特色的公共服務(wù)品牌，并以公共服務(wù)品牌為載體，開展系列宣傳活動，不斷擴大品牌知名度，提升群眾對醫(yī)保政策和醫(yī)保工作的知曉度，持續(xù)提升醫(yī)保公共服務(wù)水平。

（三）高質(zhì)量提升醫(yī)保經(jīng)辦管理能力與隊伍建設(shè)，打造“能力醫(yī)?！?

1.持續(xù)推進全市醫(yī)保系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)。由市局機關(guān)黨委會同市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，今年年內(nèi)開展1-2次醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)自查自糾以及體驗式評價、群眾滿意度測評，對市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，及鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）基層服務(wù)點進行明查暗訪，加強評價結(jié)果運用，深入開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動。各地醫(yī)保（分）局年內(nèi)也要對屬地醫(yī)保公共服務(wù)運行情況開展1-2次明查暗訪。

2.切實加強全市醫(yī)保經(jīng)辦隊伍建設(shè)。各地醫(yī)保（分）局要將基層醫(yī)保經(jīng)辦隊伍培訓(xùn)納入年度工作計劃，科學(xué)制定培訓(xùn)方案，多形式全方位開展精準培訓(xùn)，不斷提升基層醫(yī)保從業(yè)人員的專業(yè)能力素養(yǎng)，今年年內(nèi)至少組織1-2次關(guān)于鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保公共服務(wù)常態(tài)化運行、村（社區(qū)）服務(wù)點建設(shè)專項培訓(xùn)。組織開展全市醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武活動，形成“愛崗敬業(yè)、比學(xué)趕超”良好氛圍，打造與新時代醫(yī)保公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊伍。

3.充分發(fā)揮先進典型示范引領(lǐng)作用。組織開展全市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)典型案例評選活動，鼓勵各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、基層醫(yī)保服務(wù)平臺、第三方合作網(wǎng)點等積極參與，宣傳一批醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范建設(shè)典型案例，形成一批可借鑒、可推廣的典型示范，充分發(fā)揮先進典型的“酵母”和輻射作用，形成帶動效應(yīng)，切實提升我市醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)水平。

四、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。市醫(yī)療保障公共服務(wù)專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭抓總，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)具體實施，統(tǒng)籌推進全市醫(yī)保公共服務(wù)建設(shè)工作，對全市醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)工作進行指導(dǎo)、培訓(xùn)、檢查和考核，對各單位工作推進和任務(wù)落實情況開展督導(dǎo)檢查、績效評估并及時通報。

（二）加強責(zé)任落實。各地醫(yī)保（分）局要進一步提高認識、統(tǒng)一思想，充分認識開展高質(zhì)量考核工作的重要意義，正確認識考核結(jié)果和工作實效的關(guān)系，落實“一把手”責(zé)任制，加強對醫(yī)保（分）中心工作指導(dǎo)和監(jiān)督，積極爭取鎮(zhèn)（街道）工作支持，充分發(fā)揮鎮(zhèn)（街道）“醫(yī)保管家”、村（社區(qū)）“醫(yī)保協(xié)理員”作用，齊心協(xié)力，確保各項目標任務(wù)按時高質(zhì)量完成。

（三）加強宣傳引導(dǎo)。各地要多途徑廣泛開展宣傳，切實把宣傳工作與政策解讀、社會監(jiān)督、滿意度調(diào)查等有機結(jié)合，切實營造全社會廣泛參與、共建共享的良好氛圍，多渠道聽取服務(wù)對象意見和建議，持續(xù)提升參保群眾知曉率、使用率和滿意度，建成具有常州特色的醫(yī)保公共服務(wù)體系。

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