現(xiàn)將《常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》頒發(fā)給你們，望認真貫徹執(zhí)行。

常州市人民政府

二○一一年十月十七日

第一條 為完善本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險制度，提高職工醫(yī)保待遇水平，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中共江蘇省委江蘇省人民政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（蘇發(fā)〔2009〕7號）等有關規(guī)定，結合本市實際情況，制定本辦法。

第二條本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，適用本辦法。

本辦法所稱職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌”），是指對參加職工基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱“參保人員”），在一個自然年度內發(fā)生的達到一定起付標準、符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用（含院前急救醫(yī)療費用，下同），由職工基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┙o予補貼的制度。

第三條普通門診統(tǒng)籌遵循以下原則：

（一）低水平起步，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔；

（二）以社區(qū)衛(wèi)生服務機構、一級醫(yī)療機構等基層醫(yī)療機構為普通門診統(tǒng)籌服務主體，積極引導參保人員就近就醫(yī)，促進醫(yī)療資源進一步合理配置；

（三）妥善處理好普通門診、門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目等各項門診統(tǒng)籌待遇的關系；

（四）多渠道籌集資金，擴大基金調劑使用范圍，提高醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰?。

第四條納入普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用應當符合基本醫(yī)療保險規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險用藥和診療服務項目范圍，不包括參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用：

（一）醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾乃幤泛驮\療服務項目費用；

（二）使用醫(yī)保基金支付范圍內的藥品和診療服務項目，應當由個人按比例先行負擔的費用；

（三）已經享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用；

（四）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他費用。

第五條普通門診統(tǒng)籌所需資金實行年度預算管理。根據醫(yī)?；鸪惺苣芰Α⒈Ｈ藛T普通門診醫(yī)療費用實際發(fā)生狀況等因素，每年安排預算資金總額，資金來源目前主要從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金中籌集。同時，積極探索拓展職工醫(yī)保個人賬戶功能，提高個人賬戶資金使用效率。

第六條 普通門診統(tǒng)籌實行首診、轉診制。參保人員應當在規(guī)定的首診醫(yī)療機構就診，因病情需要轉診的，由首診醫(yī)療機構負責將其轉診到市內其他醫(yī)療機構；需要市外轉診的，參照市外轉院相關規(guī)定執(zhí)行。

參保人員未經首診醫(yī)療機構轉診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，不納入普通門診統(tǒng)籌范圍；參保人員急診搶救、在市區(qū)指定專科醫(yī)療機構中指定?？崎T診就醫(yī)以及異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉診制的限制。

第七條首診醫(yī)療機構原則上在社區(qū)衛(wèi)生服務機構、一級醫(yī)療機構等基層醫(yī)療機構中確定,市內轉診醫(yī)療機構在二、三級醫(yī)療機構中確定。首診、市內轉診醫(yī)療機構和指定專科門診類別具體名錄由人力資源社會保障部門會同相關部門確定后向社會公布，并可根據實際情況予以調整。

積極探索建立全科醫(yī)生制度，通過基層醫(yī)療機構及全科醫(yī)生與參保人員建立相對穩(wěn)定的服務關系，落實和完善首診、轉診制。

第八條普通門診統(tǒng)籌設立起付標準、最高限額和補貼比例。起付標準統(tǒng)一為每年度1500元，最高限額分別為：在職人員3500元、退休（退職）人員4500元、新中國成立前參加革命工作的老工人5500元。對超過起付標準但在最高限額以內的普通門診醫(yī)療費用，其中，院前急救以及在社區(qū)衛(wèi)生服務機構、一級醫(yī)療機構等基層醫(yī)療機構就醫(yī)的，由醫(yī)?；鹧a貼70%，在二、三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，由醫(yī)?；鹧a貼50%。

參保人員急診搶救或在市區(qū)指定?？漆t(yī)療機構中指定?？崎T診就醫(yī)的，按前款規(guī)定標準確定醫(yī)保基金補貼比例；參保人員市外轉診的，醫(yī)保基金補貼比例在前款規(guī)定標準的基礎上降低10%。異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹧a貼比例與市內就醫(yī)相應標準相同。

普通門診統(tǒng)籌的起付標準、最高限額和補貼比例，可根據經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ纫蛩剡m時調整，具體調整辦法由市人力資源社會保障部門會同財政等部門提出，報市人民政府批準后實施。

第九條參保人員發(fā)生的可由醫(yī)?；鹧a貼的普通門診醫(yī)療費用，由醫(yī)保經辦機構按規(guī)定與定點醫(yī)療機構結算；應當由個人承擔部分，由參保人員醫(yī)保個人帳戶或現(xiàn)金直接支付。

參保人員因院前急救、在非首診或轉診醫(yī)療機構急診搶救、市外轉診以及異地就醫(yī)發(fā)生可由醫(yī)保基金補貼的普通門診醫(yī)療費用，由醫(yī)保經辦機構按規(guī)定予以報銷。

第十條在實行年度預算總額管理的基礎上,探索建立醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制，推行普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用按人頭付費、總額預付等結算方式，具體結算辦法由市人力資源社會保障部門會同市財政、衛(wèi)生等部門另行制定。

第十一條定點醫(yī)療機構應當遵循首診、轉診制和因病施治原則，合理診療、合理用藥、合理收費，認真記錄參保人員病歷，控制醫(yī)保范圍外費用所占比重，確保參保人員醫(yī)保數據上傳及時、準確和規(guī)范。

第十二條 醫(yī)保經辦機構應當通過實時監(jiān)控、實地稽查等方式，做好普通門診用藥、檢查、治療發(fā)生醫(yī)療費用的審核工作，加強對定點醫(yī)療機構和參保人員普通門診醫(yī)療費用的監(jiān)管。

第十三條參保人員普通門診就醫(yī)次數或發(fā)生的醫(yī)療費用明顯違反臨床醫(yī)學客觀規(guī)律，有初步證據證明其有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，人力資源社會保障部門可臨時將其普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用實時結付改為憑發(fā)票報銷，但應當依法立案調查，并于立案之日起60個工作日內完成調查；對情況復雜的，經人力資源社會保障部門負責人批準，可延長30個工作日。經調查未發(fā)現(xiàn)其有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，應當即時恢復實時結付。

第十四條定點醫(yī)療機構以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統(tǒng)籌基金支出的，由人力資源社會保障部門責令其退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；并由醫(yī)保經辦機構按照醫(yī)療保險服務協(xié)議追究其責任，情節(jié)嚴重的，可以解除醫(yī)療保險服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

參保人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統(tǒng)籌待遇的，由人力資源社會保障部門責令其退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第十五條享受公務員醫(yī)療補助待遇的參保人員，其普通門診統(tǒng)籌待遇由市人力資源社會保障部門會同市財政部門另行制定。

第十六條本辦法所稱門診大病包括尿毒癥、器官移植后、惡性腫瘤放化療期、血友病、再生障礙性貧血；門診慢性病種包括惡性腫瘤、高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、糖尿病、慢性肝炎（中、重度）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥；門診特定病種包括重癥精神病、白內障、丙型肝炎；門診特定診療項目包括體外沖擊波碎石、高壓氧治療、經血管介入治療、X線計算機體層（CT）掃描、磁共振掃描（MRI）、單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）、彩色多普勒超聲檢查。門診大病、門診慢性病種、門診特定病種和門診特定診療項目的具體范圍，市人力資源社會保障部門可根據實際情況予以調整并向社會公布。

第十七條本辦法自2011年12月1日起施行。2011年12月1日起至2012年12月31日止合并為一個普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結算年度。我市以前有關規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

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