常人社發(fā)〔2018〕75號(hào)

各轄市（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)計(jì)委，各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步提高醫(yī)?；鹗褂眯?，建立激勵(lì)與約束并重的付費(fèi)管理機(jī)制，根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2018〕6號(hào)）等文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就主城區(qū)醫(yī)聯(lián)體基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)事項(xiàng)明確如下：

一、基本原則

結(jié)合醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，對(duì)緊密型、?？乒步ㄐ偷柔t(yī)聯(lián)體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用，在總額預(yù)算控制付費(fèi)的基礎(chǔ)上實(shí)行總額打包付費(fèi)，按照“總額管理、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的原則，采取合并結(jié)算、賬目分開、專項(xiàng)考核的管理方式，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

二、實(shí)施范圍

對(duì)經(jīng)衛(wèi)生行政部門確定的醫(yī)聯(lián)體，根據(jù)結(jié)對(duì)情況分類實(shí)施：屬于緊密型醫(yī)聯(lián)體的，應(yīng)實(shí)行總額打包付費(fèi)；屬于?？乒步ㄐ偷?，基層醫(yī)院可自愿選擇一家結(jié)對(duì)醫(yī)院實(shí)行總額打包付費(fèi)，或申請(qǐng)單獨(dú)實(shí)行總額預(yù)算控制付費(fèi)。鼓勵(lì)其他有合作關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)實(shí)行總額打包付費(fèi)。

總額打包付費(fèi)范圍包括醫(yī)聯(lián)體發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用和部分門診大病費(fèi)用。其中，按病種和按床日付費(fèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，仍按原辦法結(jié)算。

三、結(jié)算規(guī)則

對(duì)實(shí)行總額打包付費(fèi)的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位，在總額預(yù)算控制付費(fèi)的基礎(chǔ)上，按以下規(guī)則結(jié)算：

（一）合并結(jié)算。年初預(yù)算、年終結(jié)算、年度清算時(shí)，將各成員單位預(yù)算合并，根據(jù)整體運(yùn)行情況進(jìn)行結(jié)算。其中，首次計(jì)算醫(yī)聯(lián)體預(yù)算總額時(shí)，增加醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)聯(lián)體建設(shè)而快速增長(zhǎng)的預(yù)期增量。

（二）賬目分開。按月預(yù)結(jié)時(shí)，按各成員單位年度預(yù)算額度作為按月結(jié)算費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；年終結(jié)算、年度清算時(shí)，按各成員單位當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用中醫(yī)保基金應(yīng)結(jié)部分的相互比重，分別計(jì)算各成員單位的醫(yī)保基金結(jié)算額度，或按醫(yī)聯(lián)體各成員單位約定的方式進(jìn)行分配；上述結(jié)算費(fèi)用分別劃入各成員單位資金賬戶。

（三）專項(xiàng)考核。年終結(jié)算時(shí)，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算額度有節(jié)余，且住院醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的比重低于預(yù)算額度所占比重的，按節(jié)余部分相應(yīng)減除醫(yī)聯(lián)體預(yù)算總額。年度清算時(shí)，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)聯(lián)體住院醫(yī)療費(fèi)用的比值變化情況納入考核范圍。

四、工作要求

（一）醫(yī)聯(lián)體各成員單位要加強(qiáng)合作，認(rèn)真做好雙向轉(zhuǎn)診工作，增強(qiáng)控費(fèi)意識(shí)，努力減輕參保人員負(fù)擔(dān)，確?；鸷侠硎褂?。

（二）人社部門應(yīng)加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)計(jì)等部門的工作聯(lián)系，及時(shí)研究協(xié)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中的重大問(wèn)題，完善相關(guān)政策制度。

五、其他

本通知自發(fā)文之日起實(shí)施，2018年度醫(yī)保結(jié)算工作按照本通知精神執(zhí)行。溧陽(yáng)市、金壇區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際情況參照?qǐng)?zhí)行。

常州市人力資源和社會(huì)保障局文件  常州市財(cái)政局文件

常州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)文件

2018年4月24日