常人社發(fā)[2018]194號(hào)

為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的管理，更好地為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《關(guān)于印發(fā)<常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法>的通知》（常人社規(guī)〔2016〕1號(hào)）等法律法規(guī)政策規(guī)定，結(jié)合市本級(jí)實(shí)際，我局制定了《常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)單位綜合考核辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

溧陽市、金壇區(qū)、武進(jìn)區(qū)可參照本辦法規(guī)定，制定本地區(qū)相應(yīng)實(shí)施辦法，并負(fù)責(zé)做好本地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)單位年度考核工作。

附件：

1.常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定  點(diǎn)單位綜合考核辦法;

2.常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核預(yù)留金規(guī)則;

3.《常州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)表》

常州市人力資源和社會(huì)保障局  

2018年9月20日

附件1

常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育

保險(xiǎn)定點(diǎn)單位綜合考核辦法

為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的管理,規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，根據(jù)國家、省和市相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

一、考核對(duì)象

考核年度內(nèi)已簽訂常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，以及參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的其他定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)單位）。

二、考核范圍

定點(diǎn)單位考核年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算）、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，以及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌等相關(guān)業(yè)務(wù)納入考核范圍。除另有特別規(guī)定外，不同業(yè)務(wù)險(xiǎn)種實(shí)行合并考核、合并計(jì)分、合并獎(jiǎng)懲。

三、考核預(yù)留金

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定，對(duì)定點(diǎn)單位考核范圍內(nèi)的應(yīng)結(jié)付費(fèi)用原則上按不超過5%的比例預(yù)留（見附件2），預(yù)留超過5%的按有關(guān)文件執(zhí)行，預(yù)留費(fèi)用根據(jù)年度綜合考核結(jié)果予以結(jié)付。

四、考核組織

定點(diǎn)單位綜合考核工作由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭組織，聯(lián)合市人社、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、藥監(jiān)、物價(jià)、人社信息保障中心等相關(guān)部門共同開展實(shí)施，并根據(jù)定點(diǎn)單位綜合考核情況，落實(shí)考核獎(jiǎng)懲措施。

五、考核方法

定點(diǎn)單位綜合考核實(shí)行分類考核，綜合評(píng)分，并根據(jù)綜合評(píng)分結(jié)果進(jìn)行等級(jí)評(píng)定?？己藘?nèi)容包含服務(wù)管理考核、費(fèi)用管理考核、醫(yī)保醫(yī)師考核、滿意度調(diào)查四個(gè)方面，并按照4:3:2:1權(quán)重進(jìn)行評(píng)分。其中，定點(diǎn)零售藥店（含定點(diǎn)商業(yè)保險(xiǎn)公司）綜合考核評(píng)分以服務(wù)管理考核為主，并根據(jù)管理工作需要，逐步推進(jìn)其他項(xiàng)目考核。不同類型的定點(diǎn)單位評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定后公布，并可視實(shí)際情況予以調(diào)整。

（一）服務(wù)管理考核

服務(wù)管理考核主要對(duì)定點(diǎn)單位履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，包括制度管理、就醫(yī)購藥管理、基礎(chǔ)管理、信息管理等方面內(nèi)容（滿分100分），實(shí)行扣分制，即：服務(wù)管理考核得分=100分—年度內(nèi)歷次檢查考核扣分分值。

服務(wù)管理考核可采取普查與抽查，日常檢查與專項(xiàng)檢查，現(xiàn)場檢查與資料送審相結(jié)合的形式，結(jié)合網(wǎng)上稽核、數(shù)據(jù)分析、視頻監(jiān)控等多種方法開展。

（二）費(fèi)用管理考核

費(fèi)用管理考核是對(duì)定點(diǎn)單位管理醫(yī)療費(fèi)用的績效進(jìn)行考核，并按險(xiǎn)種費(fèi)用占比匯總評(píng)分。費(fèi)用管理考核得分=∑（各險(xiǎn)種費(fèi)用管理考核得分×各險(xiǎn)種統(tǒng)籌類費(fèi)用占全部險(xiǎn)種統(tǒng)籌類費(fèi)用的比重）。按險(xiǎn)種費(fèi)用管理考核分職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、離休醫(yī)療統(tǒng)籌、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)。

（三）醫(yī)保醫(yī)師考核

醫(yī)保醫(yī)師考核，是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)的行為進(jìn)行考核，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)積分管理實(shí)施細(xì)則>的通知》（常人社發(fā)〔2017〕252號(hào)）將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)年度得分作為考核得分。

（四）滿意度調(diào)查

滿意度調(diào)查主要通過問卷調(diào)查的方式，了解參保人員對(duì)定點(diǎn)單位醫(yī)保服務(wù)的滿意度情況。調(diào)查對(duì)象主要為住院以及簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的參保人員，以上兩類服務(wù)對(duì)象均沒有的，隨機(jī)抽取門診就診人員。滿意度調(diào)查得分=有效調(diào)查問卷的平均得分，有效問卷少于100份的，滿意度調(diào)查不得分。

滿意度調(diào)查問卷，可采用社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查或其他機(jī)構(gòu)代為調(diào)查等方法完成。

六、考核評(píng)等

次年，市人力資源社會(huì)保障部門根據(jù)醫(yī)保年度考核情況綜合評(píng)定，綜合考核得分70分以上為合格，不滿70分的為不合格。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理辦法（試行）>的通知》(常人社發(fā)〔2012〕252號(hào))有關(guān)規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合相應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)且年度內(nèi)未受到衛(wèi)計(jì)、藥監(jiān)、物價(jià)等部門行政處罰的，可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，提交分級(jí)管理申請(qǐng)?jiān)u定表（見附件3），參與分級(jí)管理評(píng)定。市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際工作情況，逐步開展定點(diǎn)零售藥店分級(jí)管理工作。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度綜合考核得分80分以上的，可評(píng)定為A級(jí)；年度綜合考核得分在90分以上，且本次評(píng)定前連續(xù)兩年被評(píng)為A級(jí)以上的，可推薦評(píng)定AA級(jí)；年度綜合考核得分在95分以上，且本次評(píng)定前連續(xù)兩年被評(píng)為AA級(jí)以上的，可推薦評(píng)定AAA級(jí)；年度綜合考核得分不滿80分的，定為無級(jí)別。

年住院人數(shù)低于100人或門診就診人數(shù)低于1000人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不參加分級(jí)管理。對(duì)實(shí)行委托監(jiān)管的定點(diǎn)單位，以受委托地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)該單位進(jìn)行年度綜合考核得分作為本統(tǒng)籌區(qū)年度綜合考核得分。

七、考核獎(jiǎng)懲

1.年度綜合考核得分在70分以上的，不扣減預(yù)留費(fèi)用。同時(shí)，市人力資源社會(huì)保障部門依據(jù)定點(diǎn)單位的年度綜合考核得分，結(jié)合定點(diǎn)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等各險(xiǎn)種業(yè)務(wù)的服務(wù)情況得綜合因素，評(píng)選出年度先進(jìn)單位和先進(jìn)個(gè)人。

2.被評(píng)定為AAA級(jí)、AA級(jí)和A級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除按《關(guān)于印發(fā)〈常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算費(fèi)用周轉(zhuǎn)金辦法（試行）〉的通知》（常人社規(guī)〔2013〕1號(hào)）規(guī)定撥付周轉(zhuǎn)金外，從考核結(jié)果公布次月起，每月分別按1%、2%和3%的比例預(yù)留相關(guān)費(fèi)用。AA級(jí)以上定點(diǎn)單位可視情形適當(dāng)優(yōu)先增加醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目范圍。

3.被考核單位年度綜合考核得分不滿70分的，每降低1分扣減預(yù)留費(fèi)用的2.5%，同時(shí)可視違規(guī)情形減少被考核單位的醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目范圍；其中年度考核綜合得分不滿60分的，全額扣除預(yù)留費(fèi)用，取消所有涉及統(tǒng)籌、救助、補(bǔ)助類醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目范圍，且專項(xiàng)學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí)3個(gè)月，并進(jìn)行考核。被考核單位減少醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目范圍后，須經(jīng)次年綜合考核得分70分以上時(shí)，才可申請(qǐng)恢復(fù)醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目范圍。

4.被考核單位連續(xù)2個(gè)年度綜合考核得分不滿70分的，解除服務(wù)協(xié)議，且2年內(nèi)不接受該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及同一法定代表人或負(fù)責(zé)人的其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)。

八、其他

本辦法自2018年1月1日起實(shí)施?！冻Ｖ菔谢踞t(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)單位年度考核辦法》（常人社發(fā)〔2015〕233號(hào)）、《關(guān)于明確我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》（常人社發(fā)〔2013〕34號(hào)）同時(shí)廢止。

附件2

常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

年度考核預(yù)留金規(guī)則

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)

二、零售藥店及其他定點(diǎn)機(jī)構(gòu)

附件3

常州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)表

申報(bào)單位（蓋章）：                           申報(bào)時(shí)間：　　年　　月　 日

注：自評(píng)情況欄請(qǐng)闡述擬申請(qǐng)等級(jí)的­­­理由。