各轄市（區(qū)）醫(yī)保（分）局，常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局，市醫(yī)保中心、各受托機(jī)構(gòu)：
為更好地保障失能人員合法權(quán)益，推動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度健康平穩(wěn)運(yùn)行，根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定并結(jié)合我市實(shí)際，特制定《常州市長期護(hù)理保險(xiǎn)受托機(jī)構(gòu)考核辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
常州市醫(yī)療保障局
2022年12月28日
（此件公開發(fā)布）
常州市長期護(hù)理保險(xiǎn)受托機(jī)構(gòu)考核辦法
為進(jìn)一步提升我市長期護(hù)理保險(xiǎn)受托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（簡稱受托機(jī)構(gòu)）經(jīng)辦服務(wù)水平，促進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度健康有序運(yùn)行，切實(shí)維護(hù)失能人員享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇權(quán)益。根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈常州市全面開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案〉的通知》（常政辦發(fā)〔2021〕71號）、《常州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》（常醫(yī)保待遇〔2021〕88號）等規(guī)定及《常州市長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)采購合同》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本考核辦法。
一、考核目標(biāo)
通過對受托機(jī)構(gòu)經(jīng)辦業(yè)務(wù)情況的考核，綜合評估其服務(wù)管理實(shí)績，引導(dǎo)受托機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)運(yùn)作功效，進(jìn)一步構(gòu)建群眾滿意的經(jīng)辦合作模式，保障失能人員合法權(quán)益，維護(hù)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金安全，促進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。
二、考核對象
考核對象為承辦常州市長期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《常州市長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)采購合同》（簡稱采購合同）的受托機(jī)構(gòu)，包括全市主承保（亦為市本級主承機(jī)構(gòu)，簡稱市主承）、其他結(jié)算區(qū)主承機(jī)構(gòu)（簡稱區(qū)域主承）、市本級次承機(jī)構(gòu)（簡稱市本級次承）。
市主承與市本級次承作為共保體，無特殊情形原則上統(tǒng)一考核打分、適用同一考核結(jié)果。
三、考核原則
（一）堅(jiān)持公開、公平、規(guī)范原則。合理設(shè)定考核指標(biāo)，確保目標(biāo)考核切實(shí)可行，考核結(jié)果客觀真實(shí)。
（二）堅(jiān)持社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益并重原則。合理引導(dǎo)公益性，提高長期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用效率。
（三）堅(jiān)持內(nèi)部評價(jià)與外部評價(jià)相結(jié)合原則。建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，適時(shí)完善考核辦法。
（四）堅(jiān)持以考促管，考核與監(jiān)管結(jié)合原則。有效推動(dòng)社商融合事業(yè)健康發(fā)展，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，促進(jìn)公共服務(wù)能力穩(wěn)步提升。
四、考核組織
市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)組織全市受托機(jī)構(gòu)的考核工作，具體工作由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭實(shí)施，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各轄市（區(qū)）醫(yī)保部門按職責(zé)分工做好考核具體工作，各轄市（區(qū)）醫(yī)保部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)受托機(jī)構(gòu)考核具體工作。根據(jù)工作需要，醫(yī)保部門可邀請財(cái)政、衛(wèi)健、銀保監(jiān)等部門參與考核工作，提高考核工作效能。
五、考核內(nèi)容
考核內(nèi)容包括基礎(chǔ)工作情況、管理工作情況、滿意度評價(jià)情況、年度獎(jiǎng)勵(lì)四個(gè)部分，總分105分，其中基礎(chǔ)工作情況滿分45分，管理工作情況滿分50分，滿意度評價(jià)情況5分，年度獎(jiǎng)勵(lì)5分。評分標(biāo)準(zhǔn)具體見《常州市長期護(hù)理保險(xiǎn)受托機(jī)構(gòu)考核評分標(biāo)準(zhǔn)》（見附件）。
六、考核流程
考核按照日常考核、季度通報(bào)和年度評級的步驟，采取書面核查、線上抽查、實(shí)地走訪等相結(jié)合的方式，全面總結(jié)評估受托機(jī)構(gòu)經(jīng)辦質(zhì)量。
（一）日?？己?。各地醫(yī)保部門對轄區(qū)內(nèi)受托機(jī)構(gòu)履約的工作情況進(jìn)行考核，并按月歸集匯總。
（二）季度通報(bào)。每季度結(jié)束，由市醫(yī)保部門牽頭通報(bào)管理工作中排名事項(xiàng)情況，原則上在每季度次月月底前完成。
（三）年度評價(jià)。每年度結(jié)束，由市醫(yī)保部門組織轄市（區(qū)）醫(yī)保部門對全市受托機(jī)構(gòu)開展年度評價(jià)工作，原則上于次年一季度完成。
1.年度考核得分
年度考核得分（總分105分）=年度內(nèi)基礎(chǔ)工作得分+管理工作每季度平均得分+年度滿意度評價(jià)得分+年度獎(jiǎng)勵(lì)得分。
受托機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，年度考核不得分：
（1）未按投標(biāo)承諾、采購合同約定履行受托工作，情節(jié)嚴(yán)重的；
（2）受托工作不規(guī)范，導(dǎo)致參保人員不能及時(shí)享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，情節(jié)嚴(yán)重的；
（3）挪用長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的；
（4）對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管不力，造成長期護(hù)理保險(xiǎn)基金重大損失的；
（5）長期護(hù)理保險(xiǎn)數(shù)據(jù)安全管理不規(guī)范、或泄露以及非法向他人提供長期護(hù)理保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)，情節(jié)嚴(yán)重的；
（6）受托工作有其他過錯(cuò)，導(dǎo)致參保人員權(quán)益嚴(yán)重受損、長期護(hù)理保險(xiǎn)基金重大損失，或造成重大社會(huì)影響的。
（7）次承保未能及時(shí)分?jǐn)傔\(yùn)行成本，嚴(yán)重影響受托工作正常開展的。
2.年度評價(jià)方法
（1）年度考核得分在90分以上，且排名前2名的，評為“優(yōu)”級。
（2）年度考核得分在80分以上的，評為“良”級。
（3）年度考核得分在60分以上不滿80分的，評為“合格”。
（4）年度考核得分不滿60分的，為“不合格”。
七、結(jié)果運(yùn)用
考核結(jié)果與《采購合同》約定的10%的預(yù)留考核款的結(jié)算、次年考核款預(yù)留比例、協(xié)議續(xù)簽掛鉤?？己祟A(yù)留款原則上于次年一季度根據(jù)考核結(jié)果完成清算。
（一）年度評價(jià)為“優(yōu)”、“良”級的，考核預(yù)留款全額撥付。
（二）年度評價(jià)為“合格”級的，年度考核得分低于80分，每低1分扣減考核預(yù)留款的3%。
（三）年度評價(jià)為“不合格”的，考核預(yù)留款全額扣除。
（四）對年度評為“優(yōu)”級的受托機(jī)構(gòu)，次年考核預(yù)留款按原額度的50%執(zhí)行；對年度考核為“不合格”的受托機(jī)構(gòu)，終止合作協(xié)議。
八、其他事宜
受托機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)考核要求，及時(shí)向所屬醫(yī)保部門報(bào)送自評報(bào)告、相關(guān)報(bào)表等佐證材料。
本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施，其中2022年度考核工作結(jié)合工作實(shí)際參照本辦法執(zhí)行。
附件：常州市長期護(hù)理保險(xiǎn)受托機(jī)構(gòu)考核評分標(biāo)準(zhǔn)
附件
常州市長期護(hù)理保險(xiǎn)受托機(jī)構(gòu)考核評分標(biāo)準(zhǔn)
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類別
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序號
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考核內(nèi)容
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工作目標(biāo)和要求
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評分標(biāo)準(zhǔn)
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標(biāo)準(zhǔn)分值
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考核
得分
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基礎(chǔ)工作
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1
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制度建設(shè)
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建立健全長護(hù)險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，及時(shí)制訂工作計(jì)劃，設(shè)置相應(yīng)管理部門并由專人負(fù)責(zé)。
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①內(nèi)部管理制度形同虛設(shè)或不健全的，扣1分；
②未有宣傳、培訓(xùn)、稽核、內(nèi)控計(jì)劃的，每少1項(xiàng)計(jì)劃扣1分；未有效執(zhí)行的，發(fā)現(xiàn)1例扣1分；
③未設(shè)專門部門的扣1分，無專人負(fù)責(zé)、負(fù)責(zé)人頻繁調(diào)整（本年度≥2）或?qū)Ｈ碎L期不在崗的扣1分。
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6
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2
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人員配備
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按照招標(biāo)文件配備符合要求的工作人員并配齊相關(guān)設(shè)備從事經(jīng)辦服務(wù)工作。
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①檢查發(fā)現(xiàn)工作人員配備人數(shù)未達(dá)到合同約定要求的，每少配備1人扣1分；
②未按規(guī)定配備計(jì)算機(jī)管理人員的，扣1分；配備具有醫(yī)學(xué)背景人員的比例不低于30%，每少1人扣1分；
③車輛、電腦、打印機(jī)、高拍儀等硬件設(shè)備，每缺1例，扣0.5分。
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6
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（取每月得分平均值）
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3
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檔案管理
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妥善保管經(jīng)辦過程中各類紙質(zhì)、影像材料等，及時(shí)立卷歸檔。
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①業(yè)務(wù)材料未及時(shí)歸檔，發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分；
②業(yè)務(wù)材料不符合規(guī)范的，發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分；
③業(yè)務(wù)材料不全或遺失的，發(fā)現(xiàn)1例扣2分。
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4
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4
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業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)
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及時(shí)做好失能等級評估和護(hù)理服務(wù)管理各項(xiàng)工作。
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①未按規(guī)定進(jìn)行失能等級公示的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分；
②未及時(shí)做好機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入申請初審工作或初審工作中出現(xiàn)錯(cuò)誤的，發(fā)現(xiàn)1例扣1分；
③護(hù)理服務(wù)形式的確認(rèn)和變更工作不符合要求的，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。
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8
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基礎(chǔ)工作
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5
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經(jīng)辦響應(yīng)
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高質(zhì)量完成長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦事宜、長護(hù)險(xiǎn)系統(tǒng)開發(fā)操作和長護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目審計(jì)工作，及時(shí)處理投訴爭議。
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①未按規(guī)定配合醫(yī)保部門開展項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評估和費(fèi)用審計(jì)工作的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分；
②醫(yī)保部門交辦的信訪投訴未妥善處理的，每發(fā)生1次扣0.2分；因信訪投訴處理不當(dāng)引發(fā)社會(huì)影響的，每發(fā)生1次扣1分；
③協(xié)助醫(yī)保部門對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的考核工作質(zhì)量明顯不高的，每發(fā)現(xiàn)1例扣1分；
④市主承未按醫(yī)保部門要求及時(shí)完成工作數(shù)據(jù)上報(bào)（如周報(bào)、工作簡報(bào)、月報(bào)等）工作的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分；區(qū)域主承未配合市主承或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門要求及時(shí)完成工作數(shù)據(jù)上報(bào)工作的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分；
⑤市主承未按規(guī)定時(shí)限完成長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)開發(fā)的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分；區(qū)域主承未配合市主承完成信息系統(tǒng)反饋的工作，發(fā)現(xiàn)1次扣1分；
= 6 \* GB3⑥市主承未及時(shí)傳達(dá)長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)政策執(zhí)行口徑和經(jīng)辦要求的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分；區(qū)域主承未按長護(hù)險(xiǎn)政策相關(guān)執(zhí)行口徑或經(jīng)辦工作要求，開展長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)工作的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分；
④⑤= 6
\* GB3⑥由市、區(qū)兩級醫(yī)保部門綜合意見后進(jìn)行評分。
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10
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6
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數(shù)據(jù)管理
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嚴(yán)格長護(hù)險(xiǎn)系統(tǒng)用戶權(quán)限管理，建立保密制度，執(zhí)行保密措施，嚴(yán)控?cái)?shù)據(jù)信息。
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①與相關(guān)人員未簽訂保密協(xié)議，或用戶管理權(quán)限不嚴(yán)格，存在濫用現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)1例扣1分；
②存在數(shù)據(jù)泄密情況的，發(fā)現(xiàn)1次扣3分。
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6
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7
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財(cái)務(wù)規(guī)范
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長護(hù)險(xiǎn)待遇及時(shí)發(fā)放；基金待遇管理規(guī)范。
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①未能及時(shí)核對、結(jié)算或撥付有關(guān)長護(hù)險(xiǎn)待遇費(fèi)用的，或存在錯(cuò)誤的，發(fā)現(xiàn)1例扣1分；
②基金待遇管理不規(guī)范，收支賬目流水不全等此類情況，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。
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5
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管理工作
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8
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評估審核
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失能等級評估質(zhì)控工作按要求完成。
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①每季度評估視頻復(fù)核率未達(dá)到100%的，扣1分；
②每季度區(qū)域交叉評估視頻抽檢率未達(dá)到5%的，每低1個(gè)百分點(diǎn)扣2分；
③每季度參與評估（初次評估）現(xiàn)場率未達(dá)到5%的，每低1個(gè)百分點(diǎn)扣2分。
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5
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①由受托機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的可疑案例并開展重新評估，對重新評估后失能等級改變的人數(shù)占季度評估人數(shù)的比例由高到低進(jìn)行排名，排名第一不扣分；排名第二扣1分；排名第三扣2分；排名第四扣3分；
②每季度區(qū)域交叉抽檢發(fā)現(xiàn)不規(guī)范視頻、失能等級改變的視頻之和占被抽檢服務(wù)區(qū)抽查視頻由高到低進(jìn)行排名，排名第一不扣分；排名第二扣1分；排名第三扣2分；排名第四扣3分。
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6
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9
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培訓(xùn)開展
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開展長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦工作人員、評估人員和護(hù)理人員等業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范管理。
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①每季度組織經(jīng)辦人員、各類機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員培訓(xùn)，未組織的扣1分；
②經(jīng)辦工作人員、評估人員和護(hù)理人員長護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)一季度末、二季度末、三季度末、四季度末分別達(dá)到25%、50%、75%、100%，未達(dá)到的每少1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。
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5
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10
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人員回訪
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對失能人員享受待遇的情況進(jìn)行巡查，覆蓋面達(dá)到50%；開展失能人員或其家屬電話回訪工作，覆蓋面100%。
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①對區(qū)域內(nèi)失能人員巡查覆蓋面一季度末、二季度末、三季度末、四季度末分別達(dá)到12%、25%、38%、50%，未達(dá)到的每少1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分；
②對區(qū)域內(nèi)失能人員或其家屬電話回訪覆蓋面一季度末、二季度末、三季度末、四季度末分別達(dá)到25%、50%、75%、100%，未達(dá)到的每少1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。
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8
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機(jī)構(gòu)巡查
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對評估機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)每年均應(yīng)完成履行協(xié)議情況巡查，覆蓋面達(dá)到100%。
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對區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)巡查覆蓋面一季度末、二季度末、三季度末、四季度末分別達(dá)到25%、50%、75%、100%，未達(dá)到的每少1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。
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6
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管理工作
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數(shù)據(jù)審核
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對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行審核。
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對區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)上傳的護(hù)理服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，數(shù)據(jù)線上審核覆蓋面每季度達(dá)到20%，未達(dá)到的每少1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。
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8
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稽核處理
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對于違規(guī)行為能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)移送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
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①受托機(jī)構(gòu)季度內(nèi)發(fā)現(xiàn)違規(guī)案例占本服務(wù)區(qū)內(nèi)上季度末待遇享受人數(shù)占比進(jìn)行排名，排名第一不扣分；排名第二扣1分；排名第三扣2分；排名第四扣3分；
②受托機(jī)構(gòu)季度內(nèi)發(fā)現(xiàn)違規(guī)金額占本服務(wù)區(qū)內(nèi)上季度末待遇發(fā)放金額占比進(jìn)行排名，排名第一不扣分；排名第二扣1分；排名第三扣2分；排名第四扣3分。
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8
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基金分析
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建立定期基金運(yùn)行分析機(jī)制。
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每季度向醫(yī)保部門報(bào)送長護(hù)險(xiǎn)基金運(yùn)行分析報(bào)告，及時(shí)提示運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，并提出建議措施。能按時(shí)提供的不扣分，未能按時(shí)提供的每次扣1分；運(yùn)行分析報(bào)告質(zhì)量不高，出現(xiàn)較大偏差的每次扣0.5分。
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4
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服務(wù)評價(jià)
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滿意度調(diào)查
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對受托機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)水平和質(zhì)量開展調(diào)查
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對全年經(jīng)辦服務(wù)開展?jié)M意度調(diào)查，滿意度低于95%的，每低1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。
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5
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獎(jiǎng)勵(lì)加分
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社商
融合
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與醫(yī)保相關(guān)工作緊密聯(lián)合。
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①積極參與醫(yī)保部門組織的各項(xiàng)活動(dòng)，酌情加1-2分；
②對醫(yī)保部門經(jīng)辦提出的建議，并被采納的加1分。
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3
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表彰獎(jiǎng)勵(lì)
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被區(qū)級以上政府、市有關(guān)部門表彰或市級以上媒體正面報(bào)道。
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每次加0.5分，最高加2分。
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2
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注：每項(xiàng)考核內(nèi)容累計(jì)扣分值不高于項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值。
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