常醫(yī)保待遇〔2021〕89號

各轄市、區(qū)醫(yī)保局（分局）、民政局、財政局、衛(wèi)健局，常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、社會保障局、財政局、社會事業(yè)局：

現(xiàn)將《常州市長期護理保險試點失能評估管理辦法》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局           常 州 市 民 政 局

常 州 市 財 政 局         常州市衛(wèi)生健康委員會

2021年12月21日

（此件公開發(fā)布）

常州市長期護理保險試點失能評估管理辦法

第一章  總  則

第一條 為建立健全我市長期護理保險（簡稱長護險）失能評估管理體系，規(guī)范長護險失能評估工作，根據(jù)《市政府辦公室關于印發(fā)〈常州市全面開展長期護理保險試點實施方案〉的通知》（常政辦發(fā)〔2021〕71號）等要求，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于我市長護險失能評估管理活動。參保人員享受長護險待遇，應當進行失能評估。

第三條 失能評估是指依申請對長護險參保人員基本生活自理障礙程度（喪失基本生活自理能力程度）的分級評估，評估結論作為享受長護險待遇的依據(jù)。

第四條 醫(yī)保部門負責本辦法的組織與實施。民政部門與醫(yī)保部門加強協(xié)同合作，逐步建立評估數(shù)據(jù)共享機制。財政部門負責長護險政府補助資金保障，按職責實施基金監(jiān)督管理。衛(wèi)生健康部門對完善長護險評估標準提供醫(yī)學技術支持。

第五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構（簡稱經(jīng)辦機構）負責失能評估業(yè)務管理工作。經(jīng)辦機構可將失能評估中的適宜業(yè)務委托商業(yè)保險公司（簡稱受托機構）具體承辦。

第二章  評估標準

第六條 全市統(tǒng)一執(zhí)行《常州市長期護理失能等級評估標準》（附件1），以失能等級評估信息管理系統(tǒng)為工具，實行信息化管理。

第七條 結合未成年人失能特征，采用失能病種確認、疾病轉歸評價、康復效果評價等辦法，結合兒科學、康復醫(yī)學專業(yè)人員意見對失能未成年人進行綜合評估。其中，未成年人因確診患有腦性癱瘓、腦炎后遺癥、完全性脊髓損傷、格林-巴利綜合癥、腦外傷等疾病導致重度失能的（包括四肢癱；嚴重三肢癱；截癱；嚴重偏癱，一側肢體功能全部喪失；雙上肢或三肢功能嚴重障礙），應提供三級醫(yī)療機構出具的確診材料。

第八條 根據(jù)長護險制度試點推進情況，以及國家失能評估標準體系建設進度，由市醫(yī)保部門會同相關部門適時調(diào)整我市失能等級評估標準。

第三章  評估機構

第九條 定點評估機構是指與經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議，從事失能評估工作，并按規(guī)定出具失能評估結論的機構。申請定點的評估機構應同時符合以下條件：

（一）我市范圍內(nèi)依法獨立登記注冊的企事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位，經(jīng)營業(yè)務范圍包含失能評估相關項目，且承諾近1年內(nèi)（或自登記注冊至申請時）無長護險相關管理部門行政處罰記錄；

（二）具有穩(wěn)定的辦公場所；

（三）具備健全的服務管理、財務管理、信息統(tǒng)計、人力資源管理、檔案管理等制度，具有組織管理評估人員、評估專家的能力，配備人員負責機構內(nèi)長護險業(yè)務綜合管理；

（四）評估人員、評估專家總數(shù)不少于10人；

（五）依法與其從業(yè)人員簽訂勞動合同并繳納社會保險費；

（六）配備符合我市長護險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)要求的計算機管理系統(tǒng)和安全運行環(huán)境，配有相應的信息管理和維護人員；

（七）承諾按照失能評估工作的需要，必要時可提供的服務范圍覆蓋全市；

（八）其他應具備的條件。

第十條 評估機構有下列情形之一的，不予受理：

（一）自愿終止服務協(xié)議但未滿原服務協(xié)議暫停期的；

（二）存在弄虛作假等手段申請定點，自查實之日起未滿3年的；

（三）因違法違規(guī)被解除服務協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰等法律責任的；

（四）因嚴重違反服務協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

（五）原評估機構因法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導致解除協(xié)議，未滿5年又成立新機構的；

（六）機構被列入失信單位名單的；

（七）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人在聯(lián)合懲戒期內(nèi)被列入失信人名單的；

（八）評估人員、評估專家在聯(lián)合懲戒期內(nèi)被列入失信人名單的；

（九）其他不予受理的情形。

第十一條 符合申請條件的機構可向經(jīng)辦機構（含受托機構）提出定點申請并提交相關材料。經(jīng)辦機構（含受托機構）應建立包括審核受理、材料審核、現(xiàn)場核查、公示簽約等工作流程?，F(xiàn)場核查可邀請長護險相關管理部門、行業(yè)協(xié)會等第三方機構及相關專業(yè)人士共同參與。經(jīng)辦機構（含受托機構）一般在受理之日起30日內(nèi)組織完成定點工作，根據(jù)評估工作要求、服務區(qū)域、服務能力等因素擇優(yōu)確定定點評估機構擬定名單。擬定名單由市醫(yī)保中心通過市醫(yī)保局官網(wǎng)向社會公示，公示期7天。公示結束無異議的，由經(jīng)辦機構與評估機構簽訂服務協(xié)議，協(xié)議期限一般為2年。

第十二條 評估人員指由定點評估機構聘用，為申請人評估（不包括復評）提供現(xiàn)場評估的人員。評估人員應同時符合下列要求：

（一）具有良好的職業(yè)道德和職業(yè)操守，依法與評估機構簽訂勞動合同并繳納社會保險費，有較高的業(yè)務水平，不處于失信狀態(tài)；

（二）具備大專以上學歷及2年以上相關工作經(jīng)歷，具有老年人能力評估師職業(yè)資格或臨床醫(yī)學、全科醫(yī)學、護理學、康復治療師等醫(yī)學專業(yè)初級以上職稱；

（三）具有較強的溝通能力，能勝任現(xiàn)場評估工作;

（四）熟悉長護險政策，掌握失能評估相關知識，通過經(jīng)辦機構（含受托機構）的業(yè)務培訓考核合格；

（五）其他應具備的條件。

第十三條 評估專家指由定點評估機構聘用，為復評或特殊情形的評估提供現(xiàn)場評估服務的人員。評估專家應滿足評估人員要求，同時須具備臨床醫(yī)學、全科醫(yī)學、護理學、康復治療師等專業(yè)醫(yī)學背景，中級以上職稱，有5年以上相關工作經(jīng)歷。

第十四條 定點評估機構應建立健全內(nèi)部管理制度，加強質(zhì)量控制，按規(guī)范開展現(xiàn)場評估工作，自覺接受社會監(jiān)督，按要求做好從業(yè)人員的組織管理、申報備案、服務監(jiān)督、教育培訓等工作。

第十五條 評估人員、評估專家應嚴格執(zhí)行長護險政策和失能評估標準，規(guī)范評估行為，與評估對象有近親屬或利害關系的，或與評估對象所在護理機構有利害關系的，應予回避。

第十六條 定點評估機構應及時將評估人員、評估專家信息報送經(jīng)辦機構（含受托機構），實行實名制管理。經(jīng)辦機構（含受托機構）應組織評估人員、評估專家開展評估業(yè)務培訓，實行動態(tài)管理，加強監(jiān)督管理。

第十七條 健全失能評估保障機制，成立特定評估專家?guī)欤撠熚闯赡耆嗽u估以及市場評估能力不足時的失能評估工作。原則上，特定評估專家從設有兒科、康復科的二級以上醫(yī)療機構中選取。探索將失能評估工作與家庭醫(yī)生簽約服務相結合，充分利用家庭醫(yī)生團隊優(yōu)勢，同步開展上門醫(yī)療護理服務。

第四章  評估實施

第十八條 失能評估工作應獨立客觀公正，評估流程主要包括評估申請、審核受理、現(xiàn)場評估、評估復核、結果公示、出具結論等環(huán)節(jié)。

第十九條 參保人員因年老、疾病、傷殘導致失能，經(jīng)過6個月以上治療病情基本穩(wěn)定的，可申請失能評估。參保人員（或委托代理人，下同）向經(jīng)辦機構（含受托機構）提出評估申請時，需提供有效身份證件、醫(yī)保憑證、病史資料等，并同步提交長期護理失能等級自評表（附件2），自評失能等級須達到D級以上。經(jīng)辦機構（含受托機構）應建立多元化申請受理渠道，優(yōu)化經(jīng)辦服務，提高工作效率。

第二十條 經(jīng)辦機構（含受托機構）受理申請時，應對參保人員提交的材料進行審核，了解失能狀況，對符合條件的予以受理；對申請材料不完整或不符合條件的，應一次性告知補正材料或不予受理的理由；對申請材料有疑義的，可通過調(diào)查走訪等方式進一步核實處理。

第二十一條 參保人員有下列情形之一的，不予受理：

（一）未參加我市長護險或處于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌封鎖期的；

（二）已按照工傷保險政策享受生活護理費的；

（三）應當由第三人依法承擔護理費用的；

（四）距上次評估結論作出之日起不滿6個月的；

（五）申報材料弄虛作假的；

（六）其他不符合失能評估受理條件的。

第二十二條 評估結論一般在申請受理之日起30日內(nèi)作出。因不可抗力、參保人員突發(fā)疾病等情形無法完成的，可適當延長評估時限。需要醫(yī)療機構進一步檢查和診斷的時間不計入評估時限。

第二十三條 經(jīng)辦機構（含受托機構）受理申請后，由經(jīng)辦機構（含受托機構）按照雙盲原則派單給定點評估機構，定點評估機構派出1名評估人員和1名工作人員組成評估小組開展現(xiàn)場評估。評估小組在現(xiàn)場評估過程中應全程錄音錄像，并將現(xiàn)場采集的評估信息錄入信息系統(tǒng)，做好現(xiàn)場評估記錄，保管好全部評估資料（含視聽資料，下同）?，F(xiàn)場評估時，須有參保人員的近親屬、監(jiān)護人或委托代理人在場，并對現(xiàn)場評估信息核對后簽字確認。

第二十四條 定點評估機構將現(xiàn)場評估信息上傳至信息系統(tǒng)，按照評估規(guī)則生成評估結果。經(jīng)辦機構（含受托機構）應對現(xiàn)場評估情況進行復核，必要時可通過走訪調(diào)查等進一步核實。

第二十五條 評估復核結束后，經(jīng)辦機構將評估結果中屬于中度、重度失能的人員名單進行公示，公示期7天。

第二十六條 公示期結束且無異議的，由定點評估機構出具失能評估結論。失能評估結論應載明評估對象基本信息、失能等級、評估機構等內(nèi)容，并送達參保人員。逐步推行電子評估結論。

第二十七條 失能評估結論出具后滿6個月，參保人員因失能狀況發(fā)生變化影響評估結論的，可向經(jīng)辦機構（含受托機構）提出再次評估申請，經(jīng)辦機構（含受托機構）審核后符合條件的予以受理。

第二十八條 失能評估結論有效期為2年。評估結論有效期屆滿前2個月內(nèi)，由經(jīng)辦機構（含受托機構）組織開展期末評估，期末評估無需參保人員提出申請，評估期間可繼續(xù)享受原長護險待遇。

武進區(qū)已經(jīng)享受長護險待遇的參保人員，失能評估有效期按原試點政策有效期執(zhí)行至期滿為止。

第二十九條 參保人員對失能評估結論有異議的，自收到評估結論之日起5日內(nèi)可向經(jīng)辦機構（含受托機構）申請復評。經(jīng)辦機構（含受托機構）審核受理后，派出1名工作人員，并從其他定點評估機構隨機抽取1名評估專家，組成復評小組開展復評。復評結論由評估專家所在定點評估機構和經(jīng)辦機構（含受托機構）共同出具，復評結論為最終評估結論。

第三十條 失能評估結論有效期內(nèi)，經(jīng)辦機構（含受托機構）可根據(jù)日常巡查、投訴舉報等情形對有疑義的人員進行重新評估。重新評估期間，參保人員可繼續(xù)享受原長護險待遇。

第三十一條 參保人員經(jīng)失能評估符合長護險待遇享受規(guī)定的，自失能評估結論作出次月起按規(guī)定享受長護險待遇，并按規(guī)定選擇護理服務方式和定點服務機構。

第三十二條 評估過程中，參保人員應當按要求配合完成失能評估工作，無正當理由不配合失能評估工作的，當次評估中止。

第三十三條 建立失能評估費用分擔機制，對初評、結論改變的再次評估、期末評估、重新評估的費用，由長護險基金按每人每次200元的標準支付；對結論改變的復評費用，由初評機構承擔；對結論未改變的復評或再次評估費用，由參保人員承擔。

長護險基金支付評估費用標準根據(jù)評估成本、工作績效、基金運行等因素，由市醫(yī)保部門商相關部門予以調(diào)整。

第五章  管理監(jiān)督

第三十四條 經(jīng)辦機構與評估機構應當簽訂服務協(xié)議，協(xié)議文本由市醫(yī)保中心統(tǒng)一制定，協(xié)議內(nèi)容應明確雙方權利義務，約定服務范圍、工作標準、從業(yè)人員管理、支付標準、結算方式、違約處理等。

定點評估機構違反服務協(xié)議，經(jīng)辦機構（含受托機構）可通過約談、暫停聯(lián)網(wǎng)結算、拒付違規(guī)費用、支付違約金、中止或解除服務協(xié)議等方式處理。

第三十五條 評估機構有下列情形之一的，經(jīng)辦機構中止服務協(xié)議：

（一）未按規(guī)定向經(jīng)辦機構（含受托機構）提供數(shù)據(jù)、材料或者提供數(shù)據(jù)、材料不真實的；

（二）根據(jù)服務協(xié)議約定應當中止的；

（三）其他應當中止的情形。

第三十六條 評估機構有下列情形之一的，經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議：

（一）服務協(xié)議有效期內(nèi)累計2次以上被中止服務協(xié)議或中止服務協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虛作假等手段申請取得定點的；

（三）評估機構主動提出解除服務協(xié)議且經(jīng)辦機構同意的；

（四）根據(jù)服務協(xié)議約定應當解除的；

（五）其他應當解除的情形。

第三十七條 定點評估機構名稱、法定代表人/負責人或?qū)嶋H控制人、經(jīng)營地址等事項變化的，應自主管部門批準變更之日起30日內(nèi)，向經(jīng)辦機構（含受托機構）辦理變更手續(xù)。定點評估機構地址、服務范圍、從業(yè)人員等情況發(fā)生變化的，經(jīng)辦機構（含受托機構）視情形開展服務能力重新評估，對不符合長護險定點要求的應中止或終止服務協(xié)議。

第三十八條 基金支付的評估費用由市醫(yī)保中心（含受托機構）按月與定點評估機構結算。經(jīng)辦機構（含受托機構）應對定點評估機構協(xié)議履行、評估工作質(zhì)量等情況開展績效考核，建立績效評價機制，將評估復核情況、復評申請率，復評結論變動率等指標納入?yún)f(xié)議管理范圍，提高評估結論準確率，增強失能評估工作公信力。

經(jīng)辦機構（含受托機構）可充分利用失能評估信息采集數(shù)據(jù)，探索建立失能評估結論與護理需求、護理服務計劃相互驗證的銜接機制。

第三十九條 定點評估機構應建立失能評估檔案管理制度，按要求做好評估資料的檔案管理。評估機構出現(xiàn)解除終止協(xié)議等情形的，應將失能評估檔案移交經(jīng)辦機構（含受托機構）管理。

第四十條 經(jīng)辦機構（含受托機構）應建立定點評估機構、評估人員、評估專家等信用管理制度，加強對定點評估機構及其從業(yè)人員的信用管理，對定點評估機構及其從業(yè)人員實施動態(tài)管理，將信用等級與評估機構準入與退出、評估費用支付等掛鉤。

第四十一條 醫(yī)保部門會同相關部門可采用現(xiàn)場檢查、資料送審等方式對定點評估機構進行監(jiān)督檢查。

定點評估機構、評估人員、評估專家、受托機構、經(jīng)辦機構及其工作人員有違法違規(guī)行為造成基金損失的，參照醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律法規(guī)有關規(guī)定處理；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

參保人員以欺詐、偽造證明材料等手段造成失能評估等級虛高的，本次評估結論無效；涉及騙取長護險待遇的，參照醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理法律法規(guī)有關規(guī)定處理；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第六章  附  則

第四十二條 本辦法自2022年1月1日起實施。

附件1

常州市長期護理失能等級評估標準

一、目的

科學確定長期護理保險失能等級評估標準，保障失能人員合法權益，制定本標準。

二、依據(jù)

本標準委托上海市衛(wèi)生與健康發(fā)展研究中心，參考現(xiàn)行的上海市照護統(tǒng)一需求評估標準，并結合常州市參保人群全覆蓋的特點，根據(jù)專家意見建議融入未成年人失能評估維度。

三、評估結果

采用國際通用的分類擬合工具（線性判斷法和支持向量機法），將評估結果分為：正常、失能1級、失能2級、失能3級、失能4級、失能5級、失能6級。其中，失能1級、失能2級為輕度失能；失能3級、失能4級為中度失能；失能5級、失能6級為重度失能。

四、分級維度

（一）自理能力維度

自理能力維度包含三個方面：日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力、認知能力，對應的權重分別為85%、10%、5%。

1. 日常生活活動能力包括：大便是否失禁、小便是否失禁、洗臉/洗手、梳頭/化妝、使用廁所、進食、坐立位起身、坐凳椅、平地步行（移動）、穿/脫上衣、穿/脫褲子、上下樓、洗浴等13項。

2. 工具性日常生活活動能力包括：搭乘公共交通、現(xiàn)金和銀行賬戶的管理等2項。

3. 認知能力包括：時間定向、空間定向、瞬間記憶、短期記憶等4項。

（二）疾病輕重維度

主要包括當前失能人員患病率比較高的10種疾病：慢性阻塞性肺病、肺炎、帕金森病、糖尿病、腦出血、高血壓、晚期腫瘤、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗塞、下肢骨折。每種疾病分成局部癥狀、體征、輔助檢查、并發(fā)癥4個分項，對應的權重分別為30%、30%、30%、10%。其中，每一個分項包括若干子項，每一個子項有若干選擇項及分值，全部分項的得分值相加為該種疾病的得分。

五、級別劃分

失能等級評估由自理能力和疾病輕重兩個維度的得分值決定，分值范圍為0～100分，分值越高表示失能等級越高。

（一）疾病維度得分小于或等于30分的，根據(jù)自理能力維度得分的大小，從低到高劃分為：正常、失能1級、失能2級、失能3級、失能4級、失能5級。

（二）疾病維度得分大于30分且小于或等于70分的，根據(jù)自理能力維度得分的大小，從低到高劃分為：正常、失能1級、失能2級、失能3級、失能4級、失能5級、失能6級?！　?

（三）疾病維度得分大于70分的，根據(jù)自理能力維度得分的大小，從低到高劃分為失能4級、失能5級、失能6級。

附件2          

長期護理失能等級自評表