各轄市、區(qū)醫(yī)保局(分局)、民政局、財政局、衛(wèi)健局,常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、社會保障局、財政局、社會事業(yè)局:
現(xiàn)將《常州市長期護理保險試點失能評估管理辦法》印發(fā)給你們,請貫徹執(zhí)行。
常州市醫(yī)療保障局 常
州 市
民 政
局
常 州 市
財 政
局 常州市衛(wèi)生健康委員會
2021年12月21日
(此件公開發(fā)布)
常州市長期護理保險試點失能評估管理辦法
第一章 總 則
第一條 為建立健全我市長期護理保險(簡稱長護險)失能評估管理體系,規(guī)范長護險失能評估工作,根據(jù)《市政府辦公室關于印發(fā)〈常州市全面開展長期護理保險試點實施方案〉的通知》(常政辦發(fā)〔2021〕71號)等要求,制定本辦法。
第二條 本辦法適用于我市長護險失能評估管理活動。參保人員享受長護險待遇,應當進行失能評估。
第三條 失能評估是指依申請對長護險參保人員基本生活自理障礙程度(喪失基本生活自理能力程度)的分級評估,評估結論作為享受長護險待遇的依據(jù)。
第四條 醫(yī)保部門負責本辦法的組織與實施。民政部門與醫(yī)保部門加強協(xié)同合作,逐步建立評估數(shù)據(jù)共享機制。財政部門負責長護險政府補助資金保障,按職責實施基金監(jiān)督管理。衛(wèi)生健康部門對完善長護險評估標準提供醫(yī)學技術支持。
第五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(簡稱經(jīng)辦機構)負責失能評估業(yè)務管理工作。經(jīng)辦機構可將失能評估中的適宜業(yè)務委托商業(yè)保險公司(簡稱受托機構)具體承辦。
第二章 評估標準
第六條 全市統(tǒng)一執(zhí)行《常州市長期護理失能等級評估標準》(附件1),以失能等級評估信息管理系統(tǒng)為工具,實行信息化管理。
第七條 結合未成年人失能特征,采用失能病種確認、疾病轉歸評價、康復效果評價等辦法,結合兒科學、康復醫(yī)學專業(yè)人員意見對失能未成年人進行綜合評估。其中,未成年人因確診患有腦性癱瘓、腦炎后遺癥、完全性脊髓損傷、格林-巴利綜合癥、腦外傷等疾病導致重度失能的(包括四肢癱;嚴重三肢癱;截癱;嚴重偏癱,一側肢體功能全部喪失;雙上肢或三肢功能嚴重障礙),應提供三級醫(yī)療機構出具的確診材料。
第八條 根據(jù)長護險制度試點推進情況,以及國家失能評估標準體系建設進度,由市醫(yī)保部門會同相關部門適時調(diào)整我市失能等級評估標準。
第三章 評估機構
第九條 定點評估機構是指與經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議,從事失能評估工作,并按規(guī)定出具失能評估結論的機構。申請定點的評估機構應同時符合以下條件:
(一)我市范圍內(nèi)依法獨立登記注冊的企事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位,經(jīng)營業(yè)務范圍包含失能評估相關項目,且承諾近1年內(nèi)(或自登記注冊至申請時)無長護險相關管理部門行政處罰記錄;
(二)具有穩(wěn)定的辦公場所;
(三)具備健全的服務管理、財務管理、信息統(tǒng)計、人力資源管理、檔案管理等制度,具有組織管理評估人員、評估專家的能力,配備人員負責機構內(nèi)長護險業(yè)務綜合管理;
(四)評估人員、評估專家總數(shù)不少于10人;
(五)依法與其從業(yè)人員簽訂勞動合同并繳納社會保險費;
(六)配備符合我市長護險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)要求的計算機管理系統(tǒng)和安全運行環(huán)境,配有相應的信息管理和維護人員;
(七)承諾按照失能評估工作的需要,必要時可提供的服務范圍覆蓋全市;
(八)其他應具備的條件。
第十條 評估機構有下列情形之一的,不予受理:
(一)自愿終止服務協(xié)議但未滿原服務協(xié)議暫停期的;
(二)存在弄虛作假等手段申請定點,自查實之日起未滿3年的;
(三)因違法違規(guī)被解除服務協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰等法律責任的;
(四)因嚴重違反服務協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的;
(五)原評估機構因法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導致解除協(xié)議,未滿5年又成立新機構的;
(六)機構被列入失信單位名單的;
(七)法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人在聯(lián)合懲戒期內(nèi)被列入失信人名單的;
(八)評估人員、評估專家在聯(lián)合懲戒期內(nèi)被列入失信人名單的;
(九)其他不予受理的情形。
第十一條 符合申請條件的機構可向經(jīng)辦機構(含受托機構)提出定點申請并提交相關材料。經(jīng)辦機構(含受托機構)應建立包括審核受理、材料審核、現(xiàn)場核查、公示簽約等工作流程?,F(xiàn)場核查可邀請長護險相關管理部門、行業(yè)協(xié)會等第三方機構及相關專業(yè)人士共同參與。經(jīng)辦機構(含受托機構)一般在受理之日起30日內(nèi)組織完成定點工作,根據(jù)評估工作要求、服務區(qū)域、服務能力等因素擇優(yōu)確定定點評估機構擬定名單。擬定名單由市醫(yī)保中心通過市醫(yī)保局官網(wǎng)向社會公示,公示期7天。公示結束無異議的,由經(jīng)辦機構與評估機構簽訂服務協(xié)議,協(xié)議期限一般為2年。
第十二條 評估人員指由定點評估機構聘用,為申請人評估(不包括復評)提供現(xiàn)場評估的人員。評估人員應同時符合下列要求:
(一)具有良好的職業(yè)道德和職業(yè)操守,依法與評估機構簽訂勞動合同并繳納社會保險費,有較高的業(yè)務水平,不處于失信狀態(tài);
(二)具備大專以上學歷及2年以上相關工作經(jīng)歷,具有老年人能力評估師職業(yè)資格或臨床醫(yī)學、全科醫(yī)學、護理學、康復治療師等醫(yī)學專業(yè)初級以上職稱;
(三)具有較強的溝通能力,能勝任現(xiàn)場評估工作;
(四)熟悉長護險政策,掌握失能評估相關知識,通過經(jīng)辦機構(含受托機構)的業(yè)務培訓考核合格;
(五)其他應具備的條件。
第十三條 評估專家指由定點評估機構聘用,為復評或特殊情形的評估提供現(xiàn)場評估服務的人員。評估專家應滿足評估人員要求,同時須具備臨床醫(yī)學、全科醫(yī)學、護理學、康復治療師等專業(yè)醫(yī)學背景,中級以上職稱,有5年以上相關工作經(jīng)歷。
第十四條 定點評估機構應建立健全內(nèi)部管理制度,加強質(zhì)量控制,按規(guī)范開展現(xiàn)場評估工作,自覺接受社會監(jiān)督,按要求做好從業(yè)人員的組織管理、申報備案、服務監(jiān)督、教育培訓等工作。
第十五條 評估人員、評估專家應嚴格執(zhí)行長護險政策和失能評估標準,規(guī)范評估行為,與評估對象有近親屬或利害關系的,或與評估對象所在護理機構有利害關系的,應予回避。
第十六條 定點評估機構應及時將評估人員、評估專家信息報送經(jīng)辦機構(含受托機構),實行實名制管理。經(jīng)辦機構(含受托機構)應組織評估人員、評估專家開展評估業(yè)務培訓,實行動態(tài)管理,加強監(jiān)督管理。
第十七條 健全失能評估保障機制,成立特定評估專家?guī)欤撠熚闯赡耆嗽u估以及市場評估能力不足時的失能評估工作。原則上,特定評估專家從設有兒科、康復科的二級以上醫(yī)療機構中選取。探索將失能評估工作與家庭醫(yī)生簽約服務相結合,充分利用家庭醫(yī)生團隊優(yōu)勢,同步開展上門醫(yī)療護理服務。
第四章 評估實施
第十八條 失能評估工作應獨立客觀公正,評估流程主要包括評估申請、審核受理、現(xiàn)場評估、評估復核、結果公示、出具結論等環(huán)節(jié)。
第十九條 參保人員因年老、疾病、傷殘導致失能,經(jīng)過6個月以上治療病情基本穩(wěn)定的,可申請失能評估。參保人員(或委托代理人,下同)向經(jīng)辦機構(含受托機構)提出評估申請時,需提供有效身份證件、醫(yī)保憑證、病史資料等,并同步提交長期護理失能等級自評表(附件2),自評失能等級須達到D級以上。經(jīng)辦機構(含受托機構)應建立多元化申請受理渠道,優(yōu)化經(jīng)辦服務,提高工作效率。
第二十條 經(jīng)辦機構(含受托機構)受理申請時,應對參保人員提交的材料進行審核,了解失能狀況,對符合條件的予以受理;對申請材料不完整或不符合條件的,應一次性告知補正材料或不予受理的理由;對申請材料有疑義的,可通過調(diào)查走訪等方式進一步核實處理。
第二十一條 參保人員有下列情形之一的,不予受理:
(一)未參加我市長護險或處于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌封鎖期的;
(二)已按照工傷保險政策享受生活護理費的;
(三)應當由第三人依法承擔護理費用的;
(四)距上次評估結論作出之日起不滿6個月的;
(五)申報材料弄虛作假的;
(六)其他不符合失能評估受理條件的。
第二十二條 評估結論一般在申請受理之日起30日內(nèi)作出。因不可抗力、參保人員突發(fā)疾病等情形無法完成的,可適當延長評估時限。需要醫(yī)療機構進一步檢查和診斷的時間不計入評估時限。
第二十三條 經(jīng)辦機構(含受托機構)受理申請后,由經(jīng)辦機構(含受托機構)按照雙盲原則派單給定點評估機構,定點評估機構派出1名評估人員和1名工作人員組成評估小組開展現(xiàn)場評估。評估小組在現(xiàn)場評估過程中應全程錄音錄像,并將現(xiàn)場采集的評估信息錄入信息系統(tǒng),做好現(xiàn)場評估記錄,保管好全部評估資料(含視聽資料,下同)?,F(xiàn)場評估時,須有參保人員的近親屬、監(jiān)護人或委托代理人在場,并對現(xiàn)場評估信息核對后簽字確認。
第二十四條 定點評估機構將現(xiàn)場評估信息上傳至信息系統(tǒng),按照評估規(guī)則生成評估結果。經(jīng)辦機構(含受托機構)應對現(xiàn)場評估情況進行復核,必要時可通過走訪調(diào)查等進一步核實。
第二十五條 評估復核結束后,經(jīng)辦機構將評估結果中屬于中度、重度失能的人員名單進行公示,公示期7天。
第二十六條 公示期結束且無異議的,由定點評估機構出具失能評估結論。失能評估結論應載明評估對象基本信息、失能等級、評估機構等內(nèi)容,并送達參保人員。逐步推行電子評估結論。
第二十七條 失能評估結論出具后滿6個月,參保人員因失能狀況發(fā)生變化影響評估結論的,可向經(jīng)辦機構(含受托機構)提出再次評估申請,經(jīng)辦機構(含受托機構)審核后符合條件的予以受理。
第二十八條 失能評估結論有效期為2年。評估結論有效期屆滿前2個月內(nèi),由經(jīng)辦機構(含受托機構)組織開展期末評估,期末評估無需參保人員提出申請,評估期間可繼續(xù)享受原長護險待遇。
武進區(qū)已經(jīng)享受長護險待遇的參保人員,失能評估有效期按原試點政策有效期執(zhí)行至期滿為止。
第二十九條 參保人員對失能評估結論有異議的,自收到評估結論之日起5日內(nèi)可向經(jīng)辦機構(含受托機構)申請復評。經(jīng)辦機構(含受托機構)審核受理后,派出1名工作人員,并從其他定點評估機構隨機抽取1名評估專家,組成復評小組開展復評。復評結論由評估專家所在定點評估機構和經(jīng)辦機構(含受托機構)共同出具,復評結論為最終評估結論。
第三十條 失能評估結論有效期內(nèi),經(jīng)辦機構(含受托機構)可根據(jù)日常巡查、投訴舉報等情形對有疑義的人員進行重新評估。重新評估期間,參保人員可繼續(xù)享受原長護險待遇。
第三十一條 參保人員經(jīng)失能評估符合長護險待遇享受規(guī)定的,自失能評估結論作出次月起按規(guī)定享受長護險待遇,并按規(guī)定選擇護理服務方式和定點服務機構。
第三十二條 評估過程中,參保人員應當按要求配合完成失能評估工作,無正當理由不配合失能評估工作的,當次評估中止。
第三十三條 建立失能評估費用分擔機制,對初評、結論改變的再次評估、期末評估、重新評估的費用,由長護險基金按每人每次200元的標準支付;對結論改變的復評費用,由初評機構承擔;對結論未改變的復評或再次評估費用,由參保人員承擔。
長護險基金支付評估費用標準根據(jù)評估成本、工作績效、基金運行等因素,由市醫(yī)保部門商相關部門予以調(diào)整。
第五章 管理監(jiān)督
第三十四條 經(jīng)辦機構與評估機構應當簽訂服務協(xié)議,協(xié)議文本由市醫(yī)保中心統(tǒng)一制定,協(xié)議內(nèi)容應明確雙方權利義務,約定服務范圍、工作標準、從業(yè)人員管理、支付標準、結算方式、違約處理等。
定點評估機構違反服務協(xié)議,經(jīng)辦機構(含受托機構)可通過約談、暫停聯(lián)網(wǎng)結算、拒付違規(guī)費用、支付違約金、中止或解除服務協(xié)議等方式處理。
第三十五條 評估機構有下列情形之一的,經(jīng)辦機構中止服務協(xié)議:
(一)未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(含受托機構)提供數(shù)據(jù)、材料或者提供數(shù)據(jù)、材料不真實的;
(二)根據(jù)服務協(xié)議約定應當中止的;
(三)其他應當中止的情形。
第三十六條 評估機構有下列情形之一的,經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議:
(一)服務協(xié)議有效期內(nèi)累計2次以上被中止服務協(xié)議或中止服務協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的;
(二)以弄虛作假等手段申請取得定點的;
(三)評估機構主動提出解除服務協(xié)議且經(jīng)辦機構同意的;
(四)根據(jù)服務協(xié)議約定應當解除的;
(五)其他應當解除的情形。
第三十七條 定點評估機構名稱、法定代表人/負責人或?qū)嶋H控制人、經(jīng)營地址等事項變化的,應自主管部門批準變更之日起30日內(nèi),向經(jīng)辦機構(含受托機構)辦理變更手續(xù)。定點評估機構地址、服務范圍、從業(yè)人員等情況發(fā)生變化的,經(jīng)辦機構(含受托機構)視情形開展服務能力重新評估,對不符合長護險定點要求的應中止或終止服務協(xié)議。
第三十八條 基金支付的評估費用由市醫(yī)保中心(含受托機構)按月與定點評估機構結算。經(jīng)辦機構(含受托機構)應對定點評估機構協(xié)議履行、評估工作質(zhì)量等情況開展績效考核,建立績效評價機制,將評估復核情況、復評申請率,復評結論變動率等指標納入?yún)f(xié)議管理范圍,提高評估結論準確率,增強失能評估工作公信力。
經(jīng)辦機構(含受托機構)可充分利用失能評估信息采集數(shù)據(jù),探索建立失能評估結論與護理需求、護理服務計劃相互驗證的銜接機制。
第三十九條 定點評估機構應建立失能評估檔案管理制度,按要求做好評估資料的檔案管理。評估機構出現(xiàn)解除終止協(xié)議等情形的,應將失能評估檔案移交經(jīng)辦機構(含受托機構)管理。
第四十條 經(jīng)辦機構(含受托機構)應建立定點評估機構、評估人員、評估專家等信用管理制度,加強對定點評估機構及其從業(yè)人員的信用管理,對定點評估機構及其從業(yè)人員實施動態(tài)管理,將信用等級與評估機構準入與退出、評估費用支付等掛鉤。
第四十一條 醫(yī)保部門會同相關部門可采用現(xiàn)場檢查、資料送審等方式對定點評估機構進行監(jiān)督檢查。
定點評估機構、評估人員、評估專家、受托機構、經(jīng)辦機構及其工作人員有違法違規(guī)行為造成基金損失的,參照醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律法規(guī)有關規(guī)定處理;構成犯罪的,移送司法機關依法追究刑事責任。
參保人員以欺詐、偽造證明材料等手段造成失能評估等級虛高的,本次評估結論無效;涉及騙取長護險待遇的,參照醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理法律法規(guī)有關規(guī)定處理;構成犯罪的,移送司法機關依法追究刑事責任。
第六章 附 則
第四十二條 本辦法自2022年1月1日起實施。
附件1
常州市長期護理失能等級評估標準
一、目的
科學確定長期護理保險失能等級評估標準,保障失能人員合法權益,制定本標準。
二、依據(jù)
本標準委托上海市衛(wèi)生與健康發(fā)展研究中心,參考現(xiàn)行的上海市照護統(tǒng)一需求評估標準,并結合常州市參保人群全覆蓋的特點,根據(jù)專家意見建議融入未成年人失能評估維度。
三、評估結果
采用國際通用的分類擬合工具(線性判斷法和支持向量機法),將評估結果分為:正常、失能1級、失能2級、失能3級、失能4級、失能5級、失能6級。其中,失能1級、失能2級為輕度失能;失能3級、失能4級為中度失能;失能5級、失能6級為重度失能。
四、分級維度
(一)自理能力維度
自理能力維度包含三個方面:日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力、認知能力,對應的權重分別為85%、10%、5%。
1. 日常生活活動能力包括:大便是否失禁、小便是否失禁、洗臉/洗手、梳頭/化妝、使用廁所、進食、坐立位起身、坐凳椅、平地步行(移動)、穿/脫上衣、穿/脫褲子、上下樓、洗浴等13項。
2.
工具性日常生活活動能力包括:搭乘公共交通、現(xiàn)金和銀行賬戶的管理等2項。
3.
認知能力包括:時間定向、空間定向、瞬間記憶、短期記憶等4項。
(二)疾病輕重維度
主要包括當前失能人員患病率比較高的10種疾病:慢性阻塞性肺病、肺炎、帕金森病、糖尿病、腦出血、高血壓、晚期腫瘤、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗塞、下肢骨折。每種疾病分成局部癥狀、體征、輔助檢查、并發(fā)癥4個分項,對應的權重分別為30%、30%、30%、10%。其中,每一個分項包括若干子項,每一個子項有若干選擇項及分值,全部分項的得分值相加為該種疾病的得分。
五、級別劃分
失能等級評估由自理能力和疾病輕重兩個維度的得分值決定,分值范圍為0~100分,分值越高表示失能等級越高。
(一)疾病維度得分小于或等于30分的,根據(jù)自理能力維度得分的大小,從低到高劃分為:正常、失能1級、失能2級、失能3級、失能4級、失能5級。
(二)疾病維度得分大于30分且小于或等于70分的,根據(jù)自理能力維度得分的大小,從低到高劃分為:正常、失能1級、失能2級、失能3級、失能4級、失能5級、失能6級?! ?
(三)疾病維度得分大于70分的,根據(jù)自理能力維度得分的大小,從低到高劃分為失能4級、失能5級、失能6級。
附件2
長期護理失能等級自評表
類別
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項目
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獨立(2)
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部分獨立(1)
(需要幫助)
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依賴(0)
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選項
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a類
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進食
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獨立
無需幫助
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部分獨立
自己能吃,但需輔助
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不能獨立完成
部分或完全靠喂食或鼻飼
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a類
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大小便控制
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獨立
自己能夠完全控制
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部分獨立
偶爾失控
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不能自控
失控,需幫助處理大小便(如導尿、灌腸等)
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a類
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洗澡
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獨立,無需幫助
自己能進出浴室(淋浴、盆?。毩⑾丛?
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部分獨立
需幫助洗一部分(背部或腿)
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不能獨立完成
不能洗澡或大部分需幫助洗
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b類
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穿衣
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獨立,無須幫助
能獨立拿取衣服,穿上并扣好
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部分獨立
能獨立拿取衣服及穿上,需幫助系鞋帶
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不能獨立完成
完全不能穿,要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分
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b類
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用廁
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獨立,無須幫助
能獨立用廁、便后拭凈及整理衣褲(可用手杖、助步器或輪椅,能處理尿壺、便盆)
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不能獨立完成
需要幫助用廁、做便后處理(清潔、整理衣褲)及處理尿壺、便盆
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不能獨立完成
不能用廁
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b類
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床椅
轉移
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獨立,無須幫助
自己能下床,坐上及離開椅、凳(可用手杖或助步器)
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不能獨立完成
需幫助上、下床椅
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不能獨立完成
臥床不起
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綜合
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自評失能等級為: 級
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說明
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進食、大小便控制、洗澡為a類,穿衣、用廁、床椅轉移為b類
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A級:a類b類所有項目均獨立;
B級:a類1項或b類1-2項依賴;
C級:a類b類各1項或b類3項依賴;
D級:a類2項或a類1項b類2項依賴;
E級:a類3項依賴或a類2項b類1-2項依賴或a類1項b類3項依賴;
F級:a類3項b類1-2項依賴或a類2項b類3項依賴;
G級:a類b類所有項目均依賴。
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此表由參保人員或其監(jiān)護人、委托代理人自行評估,當?shù)燃夁_到D級、E級、F級、G級時方可申請長期護理失能等級評估。
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