常人社規(guī)〔2016〕1號(hào)

為完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）、《省人力資源社會(huì)保障廳轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理指導(dǎo)意見的通知》（蘇人社發(fā)〔2016〕103號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，我市取消“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查”非行政許可審批事項(xiàng)，制定了《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》，現(xiàn)予以印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

附件：《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》

常州市人力資源和社會(huì)保障局

2016年7月20日

常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

協(xié)議管理辦法

第一章 總則

第一條 為完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）、《省人力資源社會(huì)保障廳轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理指導(dǎo)意見的通知》（蘇人社發(fā)〔2016〕103號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和管理要求，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。

第三條 服務(wù)協(xié)議管理遵循以下基本原則。

（一）公平競(jìng)爭(zhēng)，擇優(yōu)簽約。遵循公平、公正、公開、競(jìng)爭(zhēng)原則，綜合醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)特色、價(jià)格收費(fèi)等方面因素，經(jīng)溝通協(xié)商，擇優(yōu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

（二）優(yōu)化服務(wù)，強(qiáng)化監(jiān)管。將優(yōu)化工作流程與強(qiáng)化監(jiān)管力度并舉，引入社會(huì)多方參與的評(píng)估及監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提高管理效率。

（三）統(tǒng)籌兼顧，促進(jìn)發(fā)展。兼顧衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃和參保人就醫(yī)購藥需求，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（單位）內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等承擔(dān)公共衛(wèi)生職能或民生實(shí)事項(xiàng)目的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建設(shè)，促進(jìn)基層衛(wèi)生及醫(yī)養(yǎng)融合事業(yè)健康發(fā)展。

第二章 服務(wù)協(xié)議簽訂

第四條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合以下服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的可提出服務(wù)協(xié)議簽訂申請(qǐng)。

（一）經(jīng)衛(wèi)計(jì)等行政部門批準(zhǔn)的正常對(duì)外營(yíng)業(yè)或經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)并經(jīng)衛(wèi)計(jì)部門備案有資格開展對(duì)外服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)藥監(jiān)、工商等行政部門批準(zhǔn)的正常對(duì)外營(yíng)業(yè)并通過《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）認(rèn)證，且經(jīng)營(yíng)范圍不超過《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》中規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、消殺類和保健食品的零售藥店。

（二）遵守國(guó)家、省和市有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)藥價(jià)格、社會(huì)保險(xiǎn)法等各項(xiàng)法律法規(guī)規(guī)定，有健全和完善的醫(yī)藥服務(wù)管理制度。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，配備專（兼）職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，提供的服務(wù)符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求。

（四）具備健全的信息系統(tǒng)和技術(shù)維護(hù)能力。能按醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算接口要求規(guī)范自身信息系統(tǒng)并及時(shí)根據(jù)政策調(diào)整情況積極配合改造；能嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄管理要求匹配對(duì)照自身信息系統(tǒng)目錄；能按規(guī)定要求配備相應(yīng)軟、硬件及視頻監(jiān)控設(shè)備，用于醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的電腦設(shè)備、操作系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、通訊線路、讀卡器性能指標(biāo)項(xiàng)要求符合人社部門信息管理規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

（五）具有合法穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所。屬于租賃用房的，從遞交申請(qǐng)資料之日起計(jì)算，場(chǎng)所使用權(quán)或租賃合同的剩余有效期限有2年以上。

（六）符合擇優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)要求。擇優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)由人社部門結(jié)合各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、服務(wù)信譽(yù)等情況另行制定，并向社會(huì)公布。

第五條 服務(wù)協(xié)議簽訂流程可采取邀請(qǐng)相關(guān)職能部門、行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)保專家或參保人等第三方參與的方式開展多方評(píng)估，做到程序公開透明、結(jié)果公正合理。

（一）發(fā)布公告。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的簽約申請(qǐng)，并將相關(guān)要求通過人力資源和社會(huì)保障門戶網(wǎng)站等渠道向社會(huì)公布。采取集中受理方式的，受理次數(shù)原則上每年不少于2次，并提前15日以上發(fā)布集中受理公告，明確集中受理的內(nèi)容、要求等相關(guān)事項(xiàng)。

（二）提出申請(qǐng)

符合條件并自愿申請(qǐng)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須按要求提供真實(shí)完備的申請(qǐng)資料。提供虛假材料的，一經(jīng)查實(shí)，不予簽約，2年內(nèi)不接受該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及同一法定代表人或負(fù)責(zé)人的其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的申請(qǐng)。

（三）服務(wù)準(zhǔn)備

申請(qǐng)材料符合要求的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)積極準(zhǔn)備醫(yī)保服務(wù)管理、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等醫(yī)保服務(wù)準(zhǔn)備的相關(guān)工作。確定已完成各項(xiàng)服務(wù)準(zhǔn)備工作的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出評(píng)估申請(qǐng)，如在6個(gè)月內(nèi)仍未提出評(píng)估申請(qǐng)的視作放棄此次簽約申請(qǐng)。

（四）評(píng)估簽約

根據(jù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的評(píng)估申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在60日內(nèi)組織完成對(duì)申請(qǐng)單位服務(wù)條件、服務(wù)準(zhǔn)備等方面的綜合評(píng)估，如情形特殊，可延長(zhǎng)30日。經(jīng)綜合評(píng)估符合要求的，雙方協(xié)商談判，15日內(nèi)簽訂服務(wù)協(xié)議，開通醫(yī)保刷卡服務(wù)。如在規(guī)定時(shí)間內(nèi)綜合評(píng)估不符合要求或協(xié)商談判未達(dá)成一致的，不予簽訂服務(wù)議。

（五）名單公布

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布，接受公眾監(jiān)督。

第三章 服務(wù)協(xié)議內(nèi)容

第六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行服務(wù)協(xié)議管理，服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議。

第七條 服務(wù)協(xié)議內(nèi)容除包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，要適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價(jià)格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，細(xì)化總額控制指標(biāo)，具體付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、目錄管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)師管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要適時(shí)補(bǔ)充完善。

第八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人實(shí)際需求及基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展布局需要，針對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的類型、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色等情況對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類管理，綜合確定其醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍，并結(jié)合管理水平、服務(wù)信譽(yù)、考核情況等因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。

第九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及名稱、法定代表人/負(fù)責(zé)人、地址、核定床位數(shù)、診療科目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、等級(jí)等事項(xiàng)發(fā)生變化的，應(yīng)自主管部門核準(zhǔn)變更之日起15日內(nèi)，持相關(guān)變更證明材料至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違規(guī)被調(diào)查、處理期間不得申請(qǐng)變更信息。

第十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)相關(guān)行政部門批準(zhǔn)暫停服務(wù)或其他原因需暫停醫(yī)保服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)協(xié)商一致，可中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，最長(zhǎng)不超過6個(gè)月，超過6個(gè)月未恢復(fù)正常服務(wù)的視為自動(dòng)解除服務(wù)協(xié)議。

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)撤銷、關(guān)閉或其他不能提供醫(yī)保服務(wù)的情形的，應(yīng)在15日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以解除服務(wù)協(xié)議。

第十二條 服務(wù)協(xié)議有效期一般為2年，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)亦可通過長(zhǎng)期協(xié)議與短期（如年度、季度、月）協(xié)議相結(jié)合的辦法探索動(dòng)態(tài)協(xié)議管理。履行期間，協(xié)議雙方協(xié)商簽訂的補(bǔ)充協(xié)議具有同等法律效力。協(xié)議到期后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議，逾期30日仍未按要求續(xù)簽的，視為放棄續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

第四章 服務(wù)協(xié)議管理

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人提供服務(wù)時(shí)應(yīng)符合以下要求。

（一）嚴(yán)格執(zhí)行人社、衛(wèi)計(jì)、藥監(jiān)、物價(jià)等相關(guān)部門政策法規(guī)規(guī)定并認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議。

（二）實(shí)行費(fèi)用清單制，并按要求及時(shí)準(zhǔn)確向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生情況等有關(guān)信息。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，在參保人就診結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)認(rèn)真核驗(yàn)社會(huì)保障卡。

（四）定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人購買的處方藥和非處方藥的費(fèi)用應(yīng)實(shí)行分類管理、單獨(dú)建賬。

（五）為參保人提供的服務(wù)應(yīng)做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人；因病情需要須使用醫(yī)保范圍外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的，應(yīng)事先征得參保人或其家屬的書面同意。

（六）其他協(xié)議約定的醫(yī)保服務(wù)管理要求。

第十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步建立完善醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核機(jī)制，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主管理意識(shí)；按照相關(guān)管理規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，多渠道加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管；按照屬地管理為主的原則，對(duì)轄區(qū)范圍外的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，采取定點(diǎn)互認(rèn)、委托監(jiān)管等方式，提高經(jīng)辦管理效率。

第十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)違反服務(wù)協(xié)議約定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可根據(jù)違約情節(jié)輕重，相應(yīng)采取約談、警告、責(zé)令限期整改、暫停撥付結(jié)算費(fèi)用、拒付費(fèi)用、要求支付違約金、減少服務(wù)范圍、中止服務(wù)協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等措施規(guī)范管理。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)以下情形之一行為的，除按相關(guān)規(guī)定處理外，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以解除服務(wù)協(xié)議，2年內(nèi)不接受該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及同一法定代表人或負(fù)責(zé)人的其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的申請(qǐng)。涉及違法違規(guī)須作進(jìn)一步處理的，移交相關(guān)部門按規(guī)定處理。

（一）采取虛構(gòu)、篡改申請(qǐng)資料等不正當(dāng)手段成為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被查實(shí)的。

（二）同一協(xié)議期內(nèi)違反協(xié)議約定被中止服務(wù)協(xié)議累計(jì)2次的，或連續(xù)協(xié)議期內(nèi)違反協(xié)議約定被中止服務(wù)協(xié)議累計(jì)3次的。

（三）其他違反協(xié)議約定、違法違規(guī)等行為須解除服務(wù)協(xié)議的。

第十七條 各地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，通過調(diào)查、抽查等多種方式對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并拓寬監(jiān)督途徑，暢通舉報(bào)投訴渠道，有違法違規(guī)行為的，依法作出行政處罰決定；涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)。

第五章 附則

第十八條 工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)及其他參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的單位參照本辦法實(shí)行服務(wù)協(xié)議管理。

第十九條 本辦法實(shí)施前已納入?yún)f(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議的，可繼續(xù)按原規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)簽約，或申請(qǐng)按本辦法規(guī)定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)重新評(píng)估合格后簽約；如涉及名稱、法定代表人/負(fù)責(zé)人、地址三項(xiàng)之一變更或中止服務(wù)協(xié)議期滿后申請(qǐng)恢復(fù)的，須按照本辦法規(guī)定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)重新評(píng)估，經(jīng)評(píng)估符合要求的繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議，否則解除服務(wù)協(xié)議。

第二十條 本辦法自公布之日起30日后執(zhí)行。以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。