常政辦發(fā)〔2018〕116號(hào)

為建立多層次的社會(huì)保障體系，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，不斷完善與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)的社會(huì)保障體系，切實(shí)解決我市長(zhǎng)期失能人員，尤其是重度失能人員的長(zhǎng)期護(hù)理問題，根據(jù)《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》、《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)）、《市政府關(guān)于進(jìn)一步完善養(yǎng)老服務(wù)體系加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》（常政發(fā)〔2014〕123號(hào)）等有關(guān)規(guī)定和要求，制定本實(shí)施意見。

一、基本原則

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)原則。堅(jiān)持以人為本，保障我市長(zhǎng)期失能人員生活照料和醫(yī)療護(hù)理需求；堅(jiān)持基本保障，保障水平與我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)；堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，保險(xiǎn)制度遵循政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)各類險(xiǎn)種間相對(duì)獨(dú)立、功能銜接、協(xié)同發(fā)展；堅(jiān)持穩(wěn)妥推進(jìn)，分步實(shí)施試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)市場(chǎng)供給能力和群眾需求相適應(yīng)。

二、目標(biāo)任務(wù)

（一）試點(diǎn)目標(biāo)。探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，即建立以個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助和醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)相結(jié)合的多渠道資金籌集機(jī)制，對(duì)經(jīng)評(píng)定達(dá)到一定護(hù)理需求的長(zhǎng)期失能參保人員，為其本人提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

（二）主要任務(wù)。制定失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法；探索制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障項(xiàng)目和待遇支付等政策體系；制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金管理辦法；探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)委托經(jīng)辦管理機(jī)制；探索制定各類長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和人員服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、協(xié)議管理和費(fèi)用結(jié)算等辦法；探索制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理服務(wù)規(guī)范和運(yùn)行機(jī)制等。

三、實(shí)施范圍

根據(jù)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作要求，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）參保人員，同步參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

四、資金籌集

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集，主要由個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助和醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)組成，接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人的捐助。

在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制，試點(diǎn)期間的籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于100元/人?年。按照責(zé)任共擔(dān)的原則，合理劃分個(gè)人、政府和醫(yī)保基金的籌資比重；對(duì)符合享受居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)政府全額補(bǔ)助條件的人員，參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額補(bǔ)助。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由人社部門會(huì)同財(cái)政部門擬定后，按程序報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

其中，個(gè)人繳費(fèi)部分可從職工醫(yī)療救助基金中劃轉(zhuǎn)，或與居民醫(yī)保參保費(fèi)用同步收??；政府補(bǔ)助部分由各級(jí)財(cái)政每年年初從財(cái)政預(yù)算安排資金中一次性劃轉(zhuǎn)；醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)部分由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年年初按照參保人數(shù)，分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度啟動(dòng)階段，可從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)10%，作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行的啟動(dòng)資金。

五、保險(xiǎn)待遇

（一）保障項(xiàng)目

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障項(xiàng)目根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、基金承受能力等因素適時(shí)調(diào)整，試點(diǎn)期間重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和與生活密切相關(guān)的基本醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用。保障項(xiàng)目主要包括清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、管道護(hù)理、康復(fù)護(hù)理及清潔消毒等護(hù)理服務(wù)。其中，基本醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)參照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）享受條件

參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，經(jīng)過6個(gè)月以上的治療病情基本穩(wěn)定，并經(jīng)失能等級(jí)評(píng)定符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，可按規(guī)定享受相應(yīng)保障待遇。

（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)

按照保基本、可持續(xù)的原則，適度確定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，并做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的銜接。試點(diǎn)期間的待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.參保人員選擇居家接受上門護(hù)理（以下簡(jiǎn)稱居家護(hù)理）或選擇入住定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受護(hù)理（以下簡(jiǎn)稱養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理）的，可享受基本生活照料待遇：發(fā)生的屬于基本生活照料服務(wù)范圍的費(fèi)用，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按40元/日（連續(xù)享受期間可累計(jì)計(jì)算，下同）標(biāo)準(zhǔn)予以支付。同時(shí)，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，對(duì)參保人員符合家庭病床建床條件并按規(guī)定辦理建床手續(xù)的，發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金在限額內(nèi)按一定比例支付。

2.參保人員經(jīng)符合醫(yī)養(yǎng)融合要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)需要住院護(hù)理（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理）的，可享受基本生活照料待遇：發(fā)生的屬于基本生活照料服務(wù)范圍的費(fèi)用，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按35元/日標(biāo)準(zhǔn)予以支付。同時(shí)，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用以及相關(guān)的醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付60%，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

3.參保人員在接受護(hù)理期間，因病情需要轉(zhuǎn)為住院治療的，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

（四）享受期限

參保人員經(jīng)失能等級(jí)評(píng)定符合條件的次月起按規(guī)定享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。參保人員處于不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇期間，不享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。參保人員如出現(xiàn)下列情形之一的，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇終止，申請(qǐng)人或代辦人、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇終止手續(xù)：參保人員死亡的；自理能力好轉(zhuǎn)，重新評(píng)定不符合待遇享受條件的；失能等級(jí)評(píng)定結(jié)論有效期屆滿但未按規(guī)定申請(qǐng)重新評(píng)定的。

六、經(jīng)辦服務(wù)管理

（一）刷卡服務(wù)管理

參保人員在申請(qǐng)、接受評(píng)定、接受護(hù)理服務(wù)、結(jié)算時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示本人社會(huì)保障卡，作為享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的憑證。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員出示的社會(huì)保障卡進(jìn)行核驗(yàn)。任何個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)?、出借社?huì)保障卡。對(duì)參保人員發(fā)生的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用不符合護(hù)理服務(wù)的客觀規(guī)律，或可能違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)管理規(guī)定時(shí)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可更改費(fèi)用結(jié)算模式由實(shí)時(shí)結(jié)算改為手工報(bào)銷，期間經(jīng)調(diào)查未發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的，應(yīng)即時(shí)恢復(fù)實(shí)時(shí)結(jié)算。

（二）定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理

我市范圍內(nèi)能夠從事長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的醫(yī)院、護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等符合醫(yī)養(yǎng)融合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各類具備相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)能力的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、提供居家護(hù)理服務(wù)的其他服務(wù)機(jī)構(gòu)，均可向長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循公平、公正、公開的原則，按規(guī)定確定定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，通過簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，約定服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式等內(nèi)容，實(shí)行分類管理；鼓勵(lì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)失能人員近親屬開展護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)上崗，為其提供護(hù)理服務(wù)，切實(shí)減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)依托各地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)辦管理，具體負(fù)責(zé)經(jīng)辦流程的制定、參保費(fèi)用的籌集、失能等級(jí)評(píng)定的經(jīng)辦、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理、護(hù)理服務(wù)的日常監(jiān)管及費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)工作。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)控的前提下，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策宣傳與咨詢、失能等級(jí)評(píng)定工作的經(jīng)辦、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)工作，充分發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等各類社會(huì)力量的作用。

（四）信息管理

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照網(wǎng)上申報(bào)受理、服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控與費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求建設(shè)、管理與維護(hù)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息管理的要求，將服務(wù)對(duì)象的基本情況、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)間和服務(wù)費(fèi)用等數(shù)據(jù)信息及時(shí)上傳，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)申請(qǐng)、評(píng)定、經(jīng)辦、服務(wù)、結(jié)算和管理全過程的信息化。

（五）結(jié)算管理

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)符合規(guī)定的護(hù)理費(fèi)用，按待遇享受人員的護(hù)理服務(wù)形式、頻次、內(nèi)容等因素綜合確定支付標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，逐步建立護(hù)理服務(wù)談判機(jī)制；實(shí)行費(fèi)用預(yù)算管理，采取與服務(wù)形式和內(nèi)容相適應(yīng)的付費(fèi)方式，鼓勵(lì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)先收治重度失能人員，并將重度失能人員的收治比例納入考核，提高基金使用效率。

（六）基金管理

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金參照現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金有關(guān)管理制度執(zhí)行?；饐为?dú)管理，?？顚Ｓ?，并按照規(guī)定接受審計(jì)和社會(huì)的監(jiān)督。

下列護(hù)理費(fèi)用不納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍：應(yīng)當(dāng)從其他社會(huì)保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外發(fā)生的；非定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的；其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)人員和參保人員存在違法違規(guī)行為，造成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金損失的，依照社會(huì)保險(xiǎn)法和我市有關(guān)規(guī)定處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

七、工作要求

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是多層次社會(huì)保障體系的重要組成部分，對(duì)于促進(jìn)民生改善與社會(huì)和諧安定具有重要意義。各地、各部門要高度重視，加大推進(jìn)、管理與監(jiān)督力度。

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)分工。各級(jí)政府要高度重視長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，做好本轄區(qū)內(nèi)相關(guān)實(shí)施工作。人社部門負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一管理工作；民政部門負(fù)責(zé)規(guī)劃、統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源，加快養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位建設(shè)，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，負(fù)責(zé)老年人生活護(hù)理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)；財(cái)政部門負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)資金保障、基金監(jiān)督和管理等工作；衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)規(guī)劃和統(tǒng)籌配置醫(yī)療服務(wù)資源，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和家庭病床制度，落實(shí)護(hù)理性床位與治療性床位分類管理，負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中各類醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)；物價(jià)部門負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的價(jià)格指導(dǎo)工作；編辦、審計(jì)、總工會(huì)、殘聯(lián)、紅十字會(huì)、慈善總會(huì)等有關(guān)部門按照各自職責(zé)，共同做好本辦法的實(shí)施工作；各街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）要配合做好轄區(qū)長(zhǎng)期失能人員基礎(chǔ)信息管理、待遇申報(bào)受理和評(píng)定結(jié)果公示，以及所屬護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常管理等工作。各部門要加強(qiáng)溝通協(xié)作，強(qiáng)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)和檢查，及時(shí)總結(jié)、評(píng)估試行過程中遇到的問題并及時(shí)向市政府報(bào)告。

（二）強(qiáng)化監(jiān)督，確保運(yùn)行規(guī)范。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主管部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)依托人社部門金保工程建立符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)特點(diǎn)的經(jīng)辦服務(wù)信息系統(tǒng)，嚴(yán)格按照有關(guān)法律、法規(guī)的要求，建立評(píng)定復(fù)審機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)基金籌集、評(píng)定復(fù)審、費(fèi)用支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，確?；疬\(yùn)行安全。

（三）做好銜接，提高保障水平。按照待遇不重復(fù)享受的原則，做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)制度的銜接，以及與困難殘疾人生活補(bǔ)貼、重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等相關(guān)政策的銜接等工作。做好分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，提高對(duì)失能人員的保障和服務(wù)水平。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相銜接的保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足參保人員多樣化、多層次的長(zhǎng)期護(hù)理保障需求，探索社商監(jiān)管一體化運(yùn)行模式。

八、其他

本意見有關(guān)事項(xiàng)的具體實(shí)施辦法由人社部門會(huì)同相關(guān)部門另行制定。按照“試點(diǎn)先行、穩(wěn)妥推進(jìn)”的原則，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在武進(jìn)區(qū)先行試點(diǎn)，適時(shí)擴(kuò)大到全市范圍。試點(diǎn)地區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際，根據(jù)本意見制定具體方案并組織實(shí)施。

常州市人民政府辦公室
　　2018年8月14日