各轄市、區(qū)醫(yī)保局(分局)、民政局、衛(wèi)健局、市場監(jiān)管局,常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、社會保障局、社會事業(yè)局、市場監(jiān)管局:
現(xiàn)將《常州市長期護(hù)理保險試點(diǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們,請貫徹執(zhí)行。
常州市醫(yī)療保障局 常州市民政局
常州市衛(wèi)生健康委員會 常州市市場監(jiān)督管理局
2021年12月21日
(此件公開發(fā)布)
常州市長期護(hù)理保險試點(diǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)
管理辦法
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范長期護(hù)理保險(簡稱長護(hù)險)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理,保障參保人員合法權(quán)益,根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈常州市全面開展長期護(hù)理保險試點(diǎn)實(shí)施方案〉的通知》(常政辦發(fā)〔2021〕71號)等要求,制定本辦法。
第二條 本辦法適用于我市長護(hù)險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)(簡稱定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu))相關(guān)管理工作。
第三條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)是指依法成立、符合定點(diǎn)條件,并與長護(hù)險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))簽訂服務(wù)協(xié)議,為參保人員提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家上門服務(wù)機(jī)構(gòu)或護(hù)理輔具租賃機(jī)構(gòu)等單位。
第四條 醫(yī)保部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的組織實(shí)施工作。民政部門做好定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)居家上門服務(wù)機(jī)構(gòu)生活護(hù)理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)。衛(wèi)生健康部門做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的醫(yī)學(xué)技術(shù)指導(dǎo)和支持。市場監(jiān)管部門對護(hù)理適配輔具機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療器械質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理,規(guī)范定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營行為。
第五條 市醫(yī)保中心組織實(shí)施全市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理經(jīng)辦工作,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)轄市、區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按職責(zé)開展各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。部分適宜業(yè)務(wù)可委托經(jīng)招標(biāo)確定的商業(yè)保險公司(簡稱受托機(jī)構(gòu))經(jīng)辦。
第二章 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定
第六條 同時具備下列條件的服務(wù)機(jī)構(gòu),可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(含受托機(jī)構(gòu))提出定點(diǎn)申請:
(一)依法注冊并取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì),其中護(hù)理輔具租賃機(jī)構(gòu)要取得醫(yī)療器械經(jīng)營許可或備案(免于經(jīng)營備案的除外)。正式運(yùn)營3個月以上,且承諾近1年內(nèi)(或自登記注冊至申請時)無長護(hù)險相關(guān)管理部門行政處罰記錄;
(二)在我市具有與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的固定服務(wù)場所和符合行業(yè)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)施設(shè)備,且從申請之日起,服務(wù)場所使用權(quán)有效期限不低于2年;配備符合我市長護(hù)險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和管理要求的信息系統(tǒng),并確保其順暢運(yùn)行;
(三)具有健全的服務(wù)管理、財務(wù)、信息統(tǒng)計、人力資源管理、檔案管理等內(nèi)部管理制度;
(四)機(jī)構(gòu)與從業(yè)人員簽訂勞動合同;依法參加社會保險,按時足額繳納社會保險費(fèi);
(五)配備專(兼)職管理人員,負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)內(nèi)長護(hù)險服務(wù)綜合管理,其中至少有1名具備醫(yī)學(xué)、護(hù)理或康復(fù)等專業(yè)背景;提供生活護(hù)理服務(wù)的人員應(yīng)具有醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)等專業(yè)從業(yè)資格,或具有養(yǎng)老護(hù)理員、健康照護(hù)師等相關(guān)資格證書,或參加人社、醫(yī)保、民政、衛(wèi)健等部門開展的養(yǎng)老護(hù)理、健康照護(hù)等職業(yè)培訓(xùn)并考核合格;提供護(hù)理輔具租賃服務(wù)的人員中,應(yīng)具有輔助技術(shù)工程師或輔具適配工程師;
(六)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具有護(hù)理院、護(hù)理中心、護(hù)理站、內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室資質(zhì)或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議,能為入住本機(jī)構(gòu)的參保人員提供慢性病配藥等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù);
(七)居家上門服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備20人以上的護(hù)理人員團(tuán)隊;
(八)護(hù)理輔具租賃機(jī)構(gòu)具備體驗(yàn)展示、咨詢登記、培訓(xùn)實(shí)操、物流配送、清洗消毒等條件,相關(guān)設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)及清洗消毒等需符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn);
(九)服務(wù)機(jī)構(gòu)要有意外責(zé)任風(fēng)險防控機(jī)制,保障長護(hù)險服務(wù)運(yùn)行安全;
(十)其他應(yīng)具備的條件。
第七條 服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,不予受理:
(一)自愿終止服務(wù)協(xié)議但未滿原服務(wù)協(xié)議暫停期的;
(二)申報材料弄虛作假的,自查實(shí)之日起未滿3年的;
(三)因違法違規(guī)被解除醫(yī)?;蜷L護(hù)險服務(wù)協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰等法律責(zé)任的;
(四)因嚴(yán)重違反醫(yī)?;蜷L護(hù)險服務(wù)協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的;
(五)原定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)因法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致解除協(xié)議,未滿5年又成立新服務(wù)機(jī)構(gòu)的;
(六)機(jī)構(gòu)被列入失信單位名單的;
(七)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人在聯(lián)合懲戒期內(nèi)被列入失信人名單的;
(八)其他不予受理的情形。
第八條 服務(wù)機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請至少要提供申請表,相關(guān)注冊證照、執(zhí)業(yè)許可,經(jīng)營場所、設(shè)施設(shè)備及從業(yè)人員資格等目錄清單,以及其他要求提供的材料。
第九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(含受托機(jī)構(gòu))對服務(wù)機(jī)構(gòu)提出的定點(diǎn)申請,應(yīng)及時審核,對申請材料內(nèi)容不全的,一次性告知服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)齊。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(含受托機(jī)構(gòu))受理申請后,應(yīng)組織評估小組或委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)開展綜合評估,擇優(yōu)確定擬定名單,并自受理之日起60日內(nèi)完成定點(diǎn)工作,如遇特殊情形可適當(dāng)延長。綜合評估工作可邀請衛(wèi)健、市場監(jiān)管、民政以及相關(guān)行業(yè)協(xié)會等部門專業(yè)人員參與。對已簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu),可適當(dāng)簡化綜合評估形式。
市醫(yī)保中心將擬定點(diǎn)的服務(wù)機(jī)構(gòu)名單通過市醫(yī)保局官網(wǎng)等渠道公示,公示期為7天。公示結(jié)束無異議的,由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,協(xié)議期限一般為2年。市醫(yī)保中心統(tǒng)一向社會公布定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)信息,接受社會監(jiān)督。
第三章 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理
第十條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)核驗(yàn)參保人員信息,做到人證相符,按照長護(hù)險服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn),為參保人員提供護(hù)理服務(wù)。
第十一條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守相關(guān)收費(fèi)規(guī)定,按照公平合理、誠實(shí)信用和質(zhì)價相符的原則確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),對參保人員不得變相提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
第十二條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(含受托機(jī)構(gòu))報送相關(guān)信息,并對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。對不予支付的費(fèi)用和違約金等,按規(guī)定做好賬務(wù)處理,不得作為欠費(fèi)處理。
第十三條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定上傳結(jié)算等相關(guān)數(shù)據(jù),并做好長護(hù)險信息系統(tǒng)安全保障工作,確保數(shù)據(jù)安全。
第十四條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)要為服務(wù)對象提供相關(guān)政策宣傳和咨詢,對本機(jī)構(gòu)護(hù)理人員進(jìn)行技能培訓(xùn),配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(含受托機(jī)構(gòu))開展親情照護(hù)人員護(hù)理技能培訓(xùn)。
第十五條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)合并,或者名稱、等級、法定代表人/負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、經(jīng)營地址、核定床位數(shù)等事項(xiàng)變化的,應(yīng)自主管部門批準(zhǔn)變更之日起30日內(nèi),向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(含受托機(jī)構(gòu))辦理變更手續(xù)。對機(jī)構(gòu)地址變更、中止服務(wù)協(xié)議期滿后申請恢復(fù)定點(diǎn)等情形,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(含受托機(jī)構(gòu))要重新評估,對符合要求的繼續(xù)履行協(xié)議。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)因違規(guī)被調(diào)查、處理期間不得申請信息變更。
第十六條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立滿意度評價體系,提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,按規(guī)定做好服務(wù)記錄及相關(guān)臺賬備查,并配合醫(yī)保等部門開展費(fèi)用審核、稽核檢查、績效考核等工作。
第四章 經(jīng)辦管理
第十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(含受托機(jī)構(gòu))應(yīng)完善定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理流程,建立費(fèi)用結(jié)算、稽核監(jiān)管等崗位職責(zé)及風(fēng)險防控機(jī)制。
第十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(含受托機(jī)構(gòu))要加強(qiáng)對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理:
(一)加強(qiáng)對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)長護(hù)險政策、經(jīng)辦規(guī)程等宣傳培訓(xùn),提供業(yè)務(wù)咨詢指導(dǎo);
(二)做好與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算等工作;
(三)加強(qiáng)對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,督促定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范從業(yè);
(四)對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展績效考核,建立動態(tài)管理機(jī)制,考核結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算、預(yù)留費(fèi)用返還等掛鉤。
第十九條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)違反協(xié)議的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過約談、暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、拒付違規(guī)費(fèi)用、支付違約金、中止或解除服務(wù)協(xié)議等方式處理。
第二十條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止服務(wù)協(xié)議:
(一)未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供數(shù)據(jù)、材料或者提供數(shù)據(jù)、材料不真實(shí)的;
(二)根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止的;
(三)其他應(yīng)當(dāng)中止的情形。
第二十一條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議:
(一)服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)累計2次以上被中止服務(wù)協(xié)議或中止服務(wù)協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的;
(二)以弄虛作假等手段申請取得定點(diǎn)的;
(三)根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除的;
(四)其他應(yīng)當(dāng)解除的情形。
第五章 監(jiān)督管理
第二十二條 醫(yī)保行政部門對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(含受托機(jī)構(gòu))協(xié)議管理和內(nèi)部控制等工作進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督。
第二十三條 醫(yī)保行政部門通過實(shí)地檢查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式,對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督。對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違約情形的,應(yīng)當(dāng)責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定處理;對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)違反法律法規(guī)規(guī)定的,依法處理。
第二十四條 醫(yī)保等部門要根據(jù)各自職責(zé)拓寬監(jiān)督渠道、創(chuàng)新監(jiān)督方式,通過滿意度調(diào)查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。
第六章 附 則
第二十五條 先行試點(diǎn)地區(qū)已簽訂服務(wù)協(xié)議的服務(wù)機(jī)構(gòu)按原辦法執(zhí)行至協(xié)議期滿。
第二十六條 本辦法自2022年1月1日起實(shí)施。
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