常醫(yī)保服務(wù)〔2020〕101號

各轄市（區(qū)）醫(yī)保局（分局），常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局，局機(jī)關(guān)各處室，市醫(yī)保中心、市稽查支隊(duì)，各有關(guān)單位：

為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《省政府辦公廳關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦發(fā)〔2019〕79號）、《市委辦公室市政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的實(shí)施意見〉的通知》（常辦發(fā)〔2020〕17號），全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，規(guī)范全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)參保人合法權(quán)益，確保醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）、《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕126號）等文件，現(xiàn)就加強(qiáng)我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理通知如下：

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，深入踐行新發(fā)展理念。按照“放管服”改革要求，取消兩定資格審查事項(xiàng)，建立完善評估機(jī)制，進(jìn)一步精簡材料、優(yōu)化流程，全市執(zhí)行統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)議文本及服務(wù)管理，加強(qiáng)監(jiān)督考核，健全能進(jìn)能出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，為參保人提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。

（二）基本原則

1.寬進(jìn)嚴(yán)管，依法規(guī)范。全市范圍內(nèi)凡依法設(shè)立達(dá)到評估標(biāo)準(zhǔn)的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可自愿向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請。醫(yī)療保障部門加強(qiáng)協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處各種違法違規(guī)行為，強(qiáng)化放管結(jié)合，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展。

2.公平公正，公開透明。鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競爭，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果，結(jié)合醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。評估果進(jìn)行社會公示，接受社會監(jiān)督。

3.優(yōu)化流程，精簡高效。精簡辦理材料、簡化辦理流程、縮短辦理時(shí)限，積極推行“不見面”辦理模式，統(tǒng)一規(guī)范線上、線下辦理事項(xiàng)，提升醫(yī)療保障管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化水平。

4.分類管理，促進(jìn)發(fā)展。兼顧衛(wèi)生健康服務(wù)規(guī)劃和參保人就醫(yī)購藥需求，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、護(hù)理中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（單位）的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等承擔(dān)公共衛(wèi)生職能或民生實(shí)事項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及中醫(yī)類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展。

二、放寬定點(diǎn)范圍，實(shí)行負(fù)面清單管理

屬于以下范圍、不存在不予受理的情形，并達(dá)到我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估標(biāo)準(zhǔn)（見附件1）的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可自愿申請醫(yī)療保障定點(diǎn)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)療保障工作要求，結(jié)合我市實(shí)際進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整并公布。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)

取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)具有為民醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

1. 綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院。

2. ?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、婦幼保健院、婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心。

3. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生保健所、醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室（所）。

4. 急救中心、急救站。

5. 安寧療護(hù)中心、血液透析中心。

6. 護(hù)理院、護(hù)理中心、康復(fù)醫(yī)療中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

7. 其他符合國家、省、市醫(yī)療保障部門管理要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、符合國家“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理范圍并具備申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保協(xié)議基本條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過其依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請。

臨床檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等作為第三方服務(wù)提供機(jī)構(gòu)可以與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議并報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)。相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（二）零售藥店

取得《營業(yè)執(zhí)照》和《藥品經(jīng)營許可證》且在有效期內(nèi)的零售藥店，經(jīng)營范圍不超過《藥品經(jīng)營許可證》《食品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》中規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、消殺類物品、保健食品及特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品。

互聯(lián)網(wǎng)藥店、有藥品網(wǎng)絡(luò)銷售業(yè)務(wù)或通過藥品網(wǎng)絡(luò)交易第三方平臺開展藥品網(wǎng)絡(luò)銷售的零售藥店，依托其實(shí)體藥店申請定點(diǎn)。

（三）不予受理情形

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在下列情形之一的，不予受理申請：

1. 以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的。

2. 受相關(guān)部門行政處罰或責(zé)令整改，處于處罰期或整改期內(nèi)的。

3. 自愿終止服務(wù)協(xié)議但未滿原服務(wù)協(xié)議暫停期的。

4. 以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)，自查實(shí)之日起未滿3年的。

5. 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)保有關(guān)法律法規(guī)，協(xié)議解除未滿3年或已滿3年但受醫(yī)保部門經(jīng)濟(jì)處罰未繳清的。

6. 原定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和實(shí)際控制人嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致解除協(xié)議，未滿3年又成立新醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的。

7. 在聯(lián)合懲戒期內(nèi)的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和實(shí)際控制人被列入失信人名單的。

8. 在未取得醫(yī)保定點(diǎn)前從事醫(yī)保相關(guān)活動(dòng)的。

9. 醫(yī)療保障部門規(guī)定的其他不予受理的情形。

三、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范工作流程

推進(jìn)全市定點(diǎn)管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，著力提高經(jīng)辦服務(wù)信息化水平，壓縮受理時(shí)限、減少受理環(huán)節(jié)、簡化申請材料，評估過程多方參與，評估結(jié)果公開公示，為服務(wù)對象提供便捷高效、公開透明的醫(yī)療保障服務(wù)。

（一）申請受理。申請醫(yī)療保障定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可自愿向所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請，通過線上或線下的方式按照要求提供申請材料（見附件2），醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)受理，對申請材料不全的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知。

（二）組織評估。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評估小組或委托的第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生等專業(yè)人員構(gòu)成。評估分初次評估和聯(lián)網(wǎng)測試。

1.初次評估。自受理申請材料之日起，初次評估時(shí)間不超過20個(gè)工作日。申請醫(yī)療保障定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按要求準(zhǔn)備好初次評估材料（見附件3）及軟硬件設(shè)施。初次評估結(jié)果分為通過和不通過。對初次評估不通過的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)告知其理由，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自結(jié)果告知日起1個(gè)月后可重新提出定點(diǎn)申請。

2.聯(lián)網(wǎng)測試。初次評估通過的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按要求申領(lǐng)PSAM卡并進(jìn)行專網(wǎng)備案，領(lǐng)取許可證書，安裝軟、硬件及網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在完成信息系統(tǒng)及軟件改造工作后向所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交聯(lián)網(wǎng)測試申請，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自申請之日起20個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)測試。聯(lián)網(wǎng)測試通過的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)視為評估合格。聯(lián)網(wǎng)測試不通過的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，10個(gè)工作日后可再次提交聯(lián)網(wǎng)測試申請。再次聯(lián)網(wǎng)測試不通過的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)視為評估不合格。對評估不合格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)告知其理由，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自結(jié)果告知日起1個(gè)月后可重新提出定點(diǎn)申請。

3.監(jiān)督公示。各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報(bào)同級醫(yī)療保障行政部門和市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評估結(jié)果進(jìn)行抽查復(fù)核。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過市醫(yī)療保障局官網(wǎng)，對評估合格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單進(jìn)行公示（公示期為5個(gè)工作日），接受社會監(jiān)督。

（三）簽訂協(xié)議。公示期間，接到相關(guān)投訴舉報(bào)的要認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，未經(jīng)核實(shí)或經(jīng)核實(shí)確實(shí)存在的，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得與相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。公示結(jié)束，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公示無異議或經(jīng)核實(shí)無問題的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判后，于10個(gè)工作日內(nèi)簽訂服務(wù)協(xié)議。評估、談判結(jié)果僅供當(dāng)次簽訂服務(wù)協(xié)議使用。因醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原因未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)簽訂服務(wù)協(xié)議的，視同自動(dòng)放棄。各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單報(bào)同級醫(yī)療保障行政部門和市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總?cè)泻炗喎?wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單后定期報(bào)市醫(yī)療保障行政部門。

（四）結(jié)果公布。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于簽訂協(xié)議后10個(gè)工作日內(nèi)在市醫(yī)療保障局官網(wǎng)向社會公布新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息（包括名稱、地址等），供參保人選擇。全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行一地定點(diǎn)，全市互認(rèn)。

四、明確權(quán)責(zé)義務(wù)，加強(qiáng)協(xié)議管理

各級醫(yī)療保障部門要強(qiáng)化協(xié)同聯(lián)動(dòng)，按照“行政隸屬+屬地管理”原則，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行服務(wù)協(xié)議管理。服務(wù)協(xié)議文本由市醫(yī)療保障部門統(tǒng)一制定（見附件4），并根據(jù)醫(yī)療保障管理工作需要適時(shí)補(bǔ)充完善。協(xié)議期限一般為2年。協(xié)議履行期間，協(xié)議雙方協(xié)商簽訂的補(bǔ)充協(xié)議具有同等法律效力。

（一）規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議約定的義務(wù)，切實(shí)承擔(dān)協(xié)議約定的責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障法規(guī)政策，增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性，為參保人提供優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。

1.規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)藥服務(wù)行為，推行處方點(diǎn)評制度，促進(jìn)合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)，配合醫(yī)療保障部門開展醫(yī)保日?；?、綜合考核、監(jiān)督檢查等工作，并按要求提供所需材料。

2.規(guī)范醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目等目錄；根據(jù)國家醫(yī)療保障局制定的醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則，及時(shí)準(zhǔn)確維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保藥師等信息業(yè)務(wù)編碼；按要求上傳醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)保結(jié)算清單、收費(fèi)明細(xì)等信息；按規(guī)定為參保人（含異地就醫(yī)人員）提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，為符合規(guī)定的參保人提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等醫(yī)保服務(wù)，并對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。

3.執(zhí)行醫(yī)保收付費(fèi)政策。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)藥價(jià)格收費(fèi)，并根據(jù)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用支付管理要求執(zhí)行各項(xiàng)收付費(fèi)政策。對社會力量舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)參照同類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)價(jià)格執(zhí)行同等醫(yī)保支付政策，高于指導(dǎo)價(jià)格部分的費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

4.執(zhí)行集中采購政策。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用國家、省和市集中采購中選藥品和耗材，在醫(yī)療保障行政部門認(rèn)可的平臺上采購藥品、耗材，并如實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”情況，及時(shí)上報(bào)執(zhí)行情況。

5.維護(hù)醫(yī)保信息安全。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人隱私。

6.加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)積極參加醫(yī)療保障部門組織的宣傳培訓(xùn)，并定期在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部組織工作人員參與醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

（二）規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理

各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議約定的義務(wù)，切實(shí)承擔(dān)協(xié)議約定的責(zé)任，加大對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對違反服務(wù)協(xié)議約定的，嚴(yán)格按照協(xié)議追究違約責(zé)任，對已查實(shí)違約的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，適當(dāng)增加檢查頻率，增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保法規(guī)政策的自律意識。

1.完善流程管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定并完善全市統(tǒng)一的定點(diǎn)管理經(jīng)辦規(guī)程，指導(dǎo)轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范開展定點(diǎn)管理經(jīng)辦工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)經(jīng)辦規(guī)程要求完善申請受理、組織評估、協(xié)議簽訂、結(jié)果公示等流程管理，規(guī)范執(zhí)行服務(wù)協(xié)議。

2.強(qiáng)化基金管理。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)全市醫(yī)療保障基金管理和支付管理要求嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保支付政策，強(qiáng)化醫(yī)?；?、醫(yī)療救助資金等支出管理，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師、藥師動(dòng)態(tài)管理，采取積分制、黑名單等制度，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。通過智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)督等方式對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期稽核，并按協(xié)議約定及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保費(fèi)用。轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向同級醫(yī)療保障行政部門和市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯報(bào)基金管理情況，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總各地基金管理情況后定期向市醫(yī)療保障行政部門匯報(bào)。

3.規(guī)范違約處理。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違約行為的，可根據(jù)違約情節(jié)輕重采取以下處理方式：約談、限期整改、暫停撥付結(jié)算費(fèi)用、拒付費(fèi)用、追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用、要求支付違約金、減少服務(wù)范圍、暫停服務(wù)協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等措施規(guī)范管理。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)地區(qū)協(xié)同，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，遇重大事項(xiàng)應(yīng)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯報(bào)，涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，提請同級醫(yī)療保障行政部門處理或移送司法部門。

4.完善內(nèi)控制度。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)經(jīng)辦規(guī)程建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳費(fèi)用的審核、稽核、撥付、結(jié)算和清算等崗位責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)防控情況進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患及時(shí)向市醫(yī)療保障行政部門匯報(bào)。

5.提供政策培訓(xùn)。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)保咨詢服務(wù)。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在政策執(zhí)行、工作流程等方面的培訓(xùn)工作，確保全市各項(xiàng)醫(yī)保政策執(zhí)行到位，步調(diào)一致。

（三）強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理

1.實(shí)行分類管理

根據(jù)參保人實(shí)際需求及醫(yī)療保障管理工作需要，針對不同類型的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，結(jié)合其服務(wù)規(guī)模、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色等特點(diǎn)實(shí)行分類管理，綜合確定其醫(yī)療保障服務(wù)范圍（見附件5），并結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的群眾滿意度、信用等級、綜合考核結(jié)果等因素進(jìn)行差別化管理。

2.強(qiáng)化動(dòng)態(tài)管理

（1）信息變更。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及名稱、法定代表人/負(fù)責(zé)人、地址等事項(xiàng)發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)向所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交變更證明材料，申請信息變更。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違規(guī)被調(diào)查、處理期間有關(guān)信息發(fā)生變化的，仍需向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料，在調(diào)查或處理結(jié)束之前，暫緩辦理信息變更，不得申請終止服務(wù)協(xié)議。

（2）協(xié)議續(xù)簽。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)于服務(wù)協(xié)議期滿前（服務(wù)協(xié)議期滿時(shí)仍處暫停期的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)順延至?xí)和Ｆ跐M前）向所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出續(xù)簽協(xié)議申請。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié)議履行和綜合考核等情況決定續(xù)簽或退出。協(xié)商一致的可續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，未達(dá)成一致的不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

（3）中止或終止。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)相關(guān)行政部門批準(zhǔn)暫停醫(yī)藥服務(wù)或其他原因需中止醫(yī)保服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)向所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請，中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議原則上不超過6個(gè)月，超過6個(gè)月無特殊原因未恢復(fù)正常服務(wù)的視為自動(dòng)終止服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)撤銷、關(guān)閉或其他不能提供醫(yī)保服務(wù)的情形，應(yīng)向所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，雙方終止服務(wù)協(xié)議。

3.實(shí)施績效管理

根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行年度綜合考核。綜合考核結(jié)果與預(yù)留費(fèi)用返還、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療保障服務(wù)范圍調(diào)整、協(xié)議續(xù)簽、協(xié)議暫停、協(xié)議解除等掛鉤。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度綜合考核辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

五、加強(qiáng)監(jiān)督管理，嚴(yán)打欺詐騙保

加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療保障行政部門在協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)管、稽查審核方面的監(jiān)督管理職能。實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

（一）完善退出機(jī)制

制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議負(fù)面管理清單，對涉及嚴(yán)重違反協(xié)議管理規(guī)定的，明確暫停和解除協(xié)議的情形并規(guī)范處罰標(biāo)準(zhǔn)。

1.暫停。發(fā)生下列情形之一的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以暫停服務(wù)協(xié)議，暫停時(shí)間不超過9個(gè)月。

（1）對醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藱?quán)益可能造成較大風(fēng)險(xiǎn)的。

（2）未按規(guī)定提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)造成較大影響的。

（3）被其他相關(guān)部門責(zé)令整改，處于整改期內(nèi)的。

（4）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)問題，需要暫停協(xié)議的。

（5）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)暫停的情形。

2.解除。發(fā)生以下行為之一的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除服務(wù)協(xié)議，并向社會公布解除協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，對查實(shí)具有騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的醫(yī)師、護(hù)士、藥師，視情節(jié)輕重程度給予停止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理，并由醫(yī)療保障行政部門將違規(guī)行為通報(bào)衛(wèi)生健康等行政部門。

（1）發(fā)生《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）列舉的違約行為或《關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）列舉的欺詐騙保行為的。

（2）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請取得定點(diǎn)的。

（3）經(jīng)檢查未達(dá)到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估標(biāo)準(zhǔn)且未在限改期內(nèi)整改到位的。

（4）連續(xù)兩年年度綜合考核不合格的。

（5）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)解除的情形。

（二）加強(qiáng)行政監(jiān)管

建立全市統(tǒng)一的基金監(jiān)管體系，加強(qiáng)行政監(jiān)督職能。市醫(yī)療保障行政部門對轄市（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門定點(diǎn)管理工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，轄市（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門如遇重大事項(xiàng)應(yīng)及時(shí)向市醫(yī)療保障行政部門匯報(bào)。各級醫(yī)療保障行政部門要規(guī)范同級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行為，督促醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法依規(guī)嚴(yán)厲查處各種違規(guī)行為。

1. 加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在申請受理、組織評估、協(xié)議簽訂、結(jié)果公布、協(xié)議管理過程的規(guī)范性、合法性等方面進(jìn)行監(jiān)督，對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付流程等進(jìn)行監(jiān)督。

2. 依法依規(guī)通過實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)管、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況、醫(yī)?；鹗褂们闆r、醫(yī)療服務(wù)行為、購買第三方服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。

3. 拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價(jià)、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

4. 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生的違規(guī)違法行為及時(shí)糾正、查處，并依法依規(guī)對相關(guān)人員實(shí)行追責(zé)、問責(zé)，涉嫌違法犯罪的移交司法部門處理。

5. 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的違規(guī)違法問題及時(shí)糾正、查處，并視情節(jié)輕重，分別以采取以下處理方式：責(zé)成醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已撥付的醫(yī)保費(fèi)用、中止相關(guān)醫(yī)務(wù)人員為參保人提供服務(wù)、暫停或解除定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議。依據(jù)法律法規(guī)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政處罰。涉及其他部門的，移交相關(guān)部門處理；涉嫌違法犯罪的移交司法部門處理。

（三）強(qiáng)化綜合監(jiān)管

加強(qiáng)與紀(jì)委監(jiān)委以及衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、信用等部門的信息互通、互聯(lián)、共享，做到“一案多查”、“一案多處”。對涉嫌跨部門違法違規(guī)案件，及時(shí)商請相關(guān)部門提前介入調(diào)查處理。對涉嫌犯罪的案件，及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。全面落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法，推行分類懲戒機(jī)制，推進(jìn)信用聯(lián)合懲戒。

六、其他

1.本通知自2021年1月1日起全市執(zhí)行，我市以前有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

2.本通知實(shí)施前已簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在2021年12月31日前按要求實(shí)現(xiàn)全市互通刷卡業(yè)務(wù)，不能完成的應(yīng)積極整改，協(xié)議到期后仍不能完成的將不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

3.上述醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如涉及名稱、法定代表人/負(fù)責(zé)人、地址三項(xiàng)之一變更或中止、暫停服務(wù)協(xié)議期滿后申請恢復(fù)的，須按照本通知規(guī)定的評估標(biāo)準(zhǔn)重新評估（溧陽、金壇地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如地址不變的，可按照原面積評估標(biāo)準(zhǔn)評估），經(jīng)評估合格的方可繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議。

附件：1. 醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估標(biāo)準(zhǔn)

          2. 申請材料

          3. 初次評估材料

          4. 常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2021版）、常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議（2021版）

          5. 醫(yī)療保障服務(wù)范圍及基本規(guī)則

常州市醫(yī)療保障局

2020年12月22日

（此件公開發(fā)布）

附件