常醫(yī)保待遇〔2020〕92號

各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局）、衛(wèi)生健康局：

為規(guī)范常州市職工基本醫(yī)療保險門診慢性病待遇管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求和醫(yī)?；鸷侠硎褂茫罁?jù)《市政府辦公室關于調整常州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌政策待遇的通知》（常政辦發(fā)〔2020〕72號）文件要求，現(xiàn)就常州市職工基本醫(yī)療保險門診慢性病臨床評估工作進一步明確如下：

一、嚴格診斷標準

患有高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、腦卒中合并器官功能障礙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、肺源性心臟病、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、克羅恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性腎炎（中、重度）、帕金森氏綜合癥、惡性腫瘤，并經(jīng)臨床評估達到《常州市基本醫(yī)療保險門診慢性病待遇臨床評估標準》（見附件）要求的職工基本醫(yī)療保險參保人員，方可按規(guī)定享受門診慢性病待遇。

二、規(guī)范臨床評估流程

1.申請。參保人員向本人家庭醫(yī)生申請門診慢性病待遇。其中，高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）和糖尿病參?；颊呱暾堥T診慢性病待遇時，需提供二級以上綜合醫(yī)療機構或社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）明確診斷的病史資料和相關檢查化驗報告；其他門診慢性病參?；颊呱暾堥T診慢性病待遇時，需提供三級醫(yī)療機構明確診斷的病史資料及相關檢查化驗報告。

對上級文件另有規(guī)定的情形，當參保人員所提供的資料經(jīng)判斷明顯符合臨床評估標準時，可適當簡化流程。

2.初核。家庭醫(yī)生根據(jù)參保人員提供的申請材料，對照《常州市基本醫(yī)療保險門診慢性病待遇臨床評估標準》進行審核。符合條件的報所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

3.復核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立的臨床評估小組對提交的申請材料進行評估，并將結果報轄市（區(qū)）衛(wèi)健局備案。

4.管理。轄市（區(qū)）衛(wèi)健局組織二級以上醫(yī)療機構專家成立臨床評估質量控制專家組，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構臨床評估工作進行業(yè)務培訓、指導和隨機抽查；對臨床評估結果存在異議的，根據(jù)當事人申請開展復核工作。

5.待遇。對符合臨床評估標準的參保人員，從認定之月起享受門診慢性病待遇。門診慢性病種藥費年最高補助限額計算到月。超過支付限額的醫(yī)療費用，按規(guī)定納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍。

三、明確部門工作職責

醫(yī)保、衛(wèi)健等部門應加強工作聯(lián)系，及時研究協(xié)調門診慢性病待遇管理工作中的重大問題，完善相關制度規(guī)定。門診慢性病待遇工作實行屬地管理。

醫(yī)保部門應加強對門診慢性病待遇的管理，做好門診慢性病待遇上傳數(shù)據(jù)審核工作，加強醫(yī)療費用稽核監(jiān)管。

衛(wèi)健部門應加強對門診慢性病待遇認定工作的規(guī)范管理，加強醫(yī)療服務行為監(jiān)管，保障醫(yī)療服務質量，減少門診慢性病待遇支出浪費。轄市（區(qū)）衛(wèi)健局要會同同級醫(yī)保部門做好臨床評估工作的組織管理，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務指導和監(jiān)督，并將門診慢性病待遇臨床評估工作納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構年度績效考核。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應嚴格按照文件標準做好門診慢性病待遇臨床評估工作，充分發(fā)揮好家庭醫(yī)生健康和費用雙重“守門人”的作用。

開通門診慢性病待遇項目的醫(yī)保定點單位應當遵循因病施治原則，合理診療用藥、合理收費，確保門診慢性病待遇數(shù)據(jù)上傳及時、準確和規(guī)范。

本通知自2021年1月1日起執(zhí)行。

附件：常州市基本醫(yī)療保險門診慢性病待遇臨床評估標準

常州市醫(yī)療保障局        常州市衛(wèi)生健康委員會

2020年11月5日

（此件公開發(fā)布）

附件

常州市基本醫(yī)療保險門診慢性病待遇

臨床評估標準

一、高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）

必須具備以下條件中的第1條，以及第2、3、4、5、6、7條中的一條：

1.有明確診斷為高血壓的門診病歷或出院記錄；

2.左心室肥厚；

3.眼底動脈硬化2級以上；

4.高血壓伴發(fā)腦梗塞、腦出血;

5.高血壓伴發(fā)心肌梗死、充血性心力衰竭、冠心??；

6.高血壓伴發(fā)腎功能衰竭（血肌酐濃度>177μmol/L或2.0mg/dL）；

7.高血壓伴發(fā)夾層動脈瘤、癥狀性動脈閉塞性疾病。

二、糖尿病

必須具備以下條件中的第1條，以及第2、3條中的一條：

1.有明確診斷為糖尿病的門診病歷或出院記錄；

2.有典型的糖尿病癥狀，且空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L（無癥狀者非同一日血糖測定需達上述標準兩次以上）。

3.糖化血紅蛋白≥7.0%。

如上述結果可疑，應做葡萄糖耐量試驗，餐后2小時血糖≥11.1mmol/L。

三、惡性腫瘤

必須具備以下條件中的一條：

1.骨髓片檢查、手術所得腫瘤組織及各種活檢組織切片的病理組織學檢查為惡性；

2.各種活組織穿刺涂片、周圍血片及各種分泌物脫落細胞的病理細胞學檢查為惡性；

3.根據(jù)癥狀、體征、病程發(fā)展規(guī)律和特異性高的生化、免疫學檢查等，排除其他疾病的可能性后診斷為惡性，但必須符合下列兩條中的一條：

（1）有B超、X光、CT、MRI、血管造影、放射性核素顯像等影像學資料，并經(jīng)有關腫瘤專家確認為惡性腫瘤。

（2）某些特異性抗原持續(xù)陽性，如前列腺特異性抗原（PSA）陽性，并經(jīng)有關專家確診為前列腺癌癥者。

四、慢性肝炎（中、重度）

必須具備以下條件中的第1條，或者同時具備以下條件中的第2、3條：

1.慢性乙肝、慢性丙肝患者接受抗病毒治療≥3個月者，或者非病毒性肝炎連續(xù)接受抗炎、利膽、保肝等藥物治療時間≥3個月者；

2.實驗室檢查ALT和（或）AST反復或持續(xù)升高>正常上限2倍或膽紅素>正常上限2倍（>34umol/L）；或白蛋白<35G/L；或A/G<1.4；

3.有乙、丙、丁型肝炎病史且病程超過半年。

五、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

必須具備以下條件中的四條：

1.蝶形紅斑：遍及頰部的扁平或高出皮膚固定性紅斑，常不累及鼻唇溝部位；

2.盤狀紅斑：隆起紅斑上覆有角質性鱗屑和毛囊栓塞，舊病灶可有皮膚萎縮性疤痕；

3.光過敏：日光照射引起皮膚過敏；

4.口腔潰瘍：口腔或鼻咽部無痛性潰瘍；

5.關節(jié)炎：非侵蝕性關節(jié)炎，累及2個或2個以上的周圍關節(jié)，特征為關節(jié)的腫、痛或滲液；

6.漿膜炎：胸膜炎（胸痛、胸膜摩擦音或胸膜滲液）或心包炎（心電圖異常、心包摩擦音或心包滲液）；

7.腎臟病變：蛋白尿>0.5g/天或>+++；細胞管型可為紅細胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合性管型；

8.神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐（非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質紊亂所致）；精神?。ǚ撬幬锘虼x紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質紊亂所致）；

9.血液學異常：溶血性貧血伴網(wǎng)織細胞增多；或白細胞減少<4000/μl，至少2次；或淋巴細胞減少<15000/μl，至少2次；或血小板減少<100，000/μl（除外藥物影響）；

10.免疫學異常：LE細胞陽性；或抗dsDNA抗體陽性；或抗Sm抗體陽性；或梅毒血清試驗假陽性；

11.抗核抗體：免疫熒光抗核抗體滴度異常或相當于該法的其他試驗滴度異常，排除了藥物誘導“狼瘡綜合癥”。

六、帕金森氏綜合癥

必須具備以下條件中的第5、6條，以及第1、2、3、4條中的一條：

1.起病緩慢，逐漸進行；

2.隨意動作始動困難和動作緩慢；

3.震顫自一側上肢遠端開始，發(fā)展至全身；

4.肌強直自一側上肢近端開始，蔓延到遠端及全身；

5.肌張力呈鉛管樣、齒輪狀增高；“面具臉”、慌張步態(tài)；

6.需排除繼發(fā)性帕金森氏綜合征。

七、風濕性心臟病

必須具備第1條并同時具備2、3、4條中的一條：

1.心臟彩超可見風濕性瓣膜病變；

2.心臟聽診有雜音；

3.可有急性扁桃體炎、咽喉炎等上呼吸道鏈球菌感染表現(xiàn)或猩紅熱病史；

4.心電圖可有P-R間期延長，ST-T改變，Q-T延長，各類房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、左右房室擴大，特別是心房顫動等心律失常表現(xiàn)。

八、冠心病

必須具備以下條件中的一條：

1.有心絞痛的臨床表現(xiàn)，且結合心電圖、動態(tài)心電圖有ST-T等動態(tài)改變或結合心臟彩超有室壁運動異常等表現(xiàn)，能確診冠心病；

2.冠狀動脈造影或冠狀動脈螺旋CT血管造影提示冠脈狹窄≥50%，臨床能確診冠心??；

3.放射性核素檢查及運動試驗提示異常；

4.有心肌梗死病史或支架植入、搭橋等冠脈血運重建病史。

九、肺源性心臟病

必須同時具備以下三條：

1.有慢性肺、胸疾病或肺血管病變的病史；

2.有右心功能不全的表現(xiàn)：如頸靜脈怒張、肝腫大及壓痛、肝頸靜脈返流征陽性、下肢水腫及靜脈壓增高等；

3.有肺動脈高壓、右心室增大診斷依據(jù)：心臟彩超、胸部X線、心電圖檢查提示肺動脈高壓或者右室增大等肺心病診斷標準。

十、類風濕性關節(jié)炎

必須同時具備以下條件中的四條：

1.晨僵≥1小時，病程≥6周；

2、3個或3個區(qū)域以上關節(jié)部位的關節(jié)炎，病程≥6周；

3.手關節(jié)（腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近側指間關節(jié)）受累，病程≥6周；

4.對稱關節(jié)受累，病程≥6周；

5.類風濕結節(jié)；

6.類風濕因子陽性；

7. X線手部照片骨質侵蝕或肯定的骨質脫鈣。

十一、慢性腎炎（中、重度）

必須同時具備以下三條：

1.慢性腎臟病病程超過3個月；

2.尿液檢查：尿蛋白尿＞1g/d，亦可呈大量蛋白尿（＞3.5g/d）、血尿、管型尿；

3.血液檢查：

按CKD-EPI公式計算的腎小球濾過率（eGFR）﹤60ml/min/1.73 m²或ECT檢查腎小球濾過率（eGFR）﹤60ml/min1.73 m²。

十二、腦卒中合并器官功能障礙

必須同時具備以下兩條：

1.頭顱CT檢查和（或）頭顱MRI檢查：可顯示出血或梗死部位和范圍；

2.留有下列癥狀之一：

（1）運動障礙：偏癱、單癱、失語、吞咽困難、眼球活動障礙、復視、肌肉攣縮、共濟失調、行走不穩(wěn)；

（2）感覺障礙：疼痛、麻木、感覺過敏或感覺減退；

（3）大、小便功能障礙：大、小便失禁或大、小便潴留；

（4）智能障礙：血管性癡呆、言語障礙、記憶障礙、認知障礙、行為障礙、定向力障礙、計算力障礙、思維障礙等；

（5）意識障礙；

（6）繼發(fā)性癲癇：（腦血管意外后引起的肢體抽搐）。

十三、干燥綜合征

必須同時具備以下三條，并除外其他結締組織病、淋巴瘤、艾滋病、GVH等病者。

1.干燥性角結膜炎：濾紙試驗、淚膜破碎時間、角膜染色，三項試驗中2項異常；

2.口干燥征：唾液流率、腮腺造影、唇腺活檢、唾液腺放射性核素造影攝取及排泌功能低于正常，四項試驗2項異常；

3.抗SSA（Ro）抗體陽性或抗SSB（La）抗體陽性，或ANA＞1:20或RF＞1:20。

十四、克羅恩病

臨床癥狀、臨床檢查符合WHO提出的6個診斷要點的診斷標準，即具備第1、2、3條，加上第4、5、6條之一者；或具備第4條，加上第1、2、3條之二者：

1.非連續(xù)性或節(jié)段性改變；

2.卵石樣外觀或縱行潰瘍；

3.全壁性炎性反應改變；

4.非干酪性肉芽腫；

5.裂溝、瘺管；

6.肛周病變。