常醫(yī)保監(jiān)督〔2020〕32號(hào)

各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)療保障監(jiān)督工作，建立健全我市醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用，經(jīng)研究，制定《常州市醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員工作制度》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局

2020年4月26日

（此件公開發(fā)布）

常州市醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員工作制度

第一條 為建立健全醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，保障參保人員對(duì)醫(yī)療保障的知情權(quán)、參與權(quán)與監(jiān)督權(quán)，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作，保證社會(huì)監(jiān)督員充分履行職責(zé)，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》及《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行制度》等法律法規(guī)精神，制定本制度。

第二條 市醫(yī)療保障部門根據(jù)本辦法聘請(qǐng)醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員，并組織開展對(duì)醫(yī)療保障基金使用的社會(huì)監(jiān)督工作。

第三條 市醫(yī)療保障部門根據(jù)工作需要，面向社會(huì)公開招聘醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)申請(qǐng)人情況進(jìn)行審核，確定聘任人選，頒發(fā)聘書。

醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員的聘期一般為三年，可以連續(xù)聘任。

市醫(yī)療保障部門在現(xiàn)任醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員聘期屆滿前3個(gè)月開展下一輪聘任工作；因退出等原因?qū)е卢F(xiàn)任人數(shù)低于當(dāng)期聘任總?cè)藬?shù)的50%時(shí)，市醫(yī)療保障部門可提前進(jìn)行下一輪聘任工作。

新一輪聘任完成后，原有聘任自然解除。

第四條 醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員應(yīng)符合以下條件：

（一）擁護(hù)黨的路線、方針、政策，遵守國家法律法規(guī)，誠實(shí)守信，公道正派；

（二）支持和熱心于醫(yī)療保障事業(yè)，有較強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任感、觀察分析問題的能力和參與醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督的意愿；

（三）具有良好的思想品質(zhì)和職業(yè)道德，堅(jiān)持原則、公正廉潔、工作認(rèn)真、做事負(fù)責(zé)；

（四）接受市醫(yī)療保障部門的指導(dǎo)和工作安排，具備與履行醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督職責(zé)相適應(yīng)的健康條件、資歷和時(shí)間安排。

第五條 醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員受市醫(yī)療保障部門聘任，行使以下工作職責(zé)：

（一）宣傳醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策制度以及政府開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作有關(guān)情況；

（二）聽取社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作的意見和建議；

（三）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員及醫(yī)療保障部門工作人員進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)反映欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為；

（四）聽取醫(yī)療保障部門關(guān)于醫(yī)療保障基金收支、管理情況的通報(bào)，對(duì)醫(yī)療保障工作提出意見和建議。

第六條 欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為，主要包括：

（一）涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

6.掛名住院的；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（二）涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為

1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；

3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

（五）其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。

第七條 醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員不得從事以下活動(dòng)：

（一）利用受聘身份從事與履行職責(zé)無關(guān)的活動(dòng)；

（二）接受監(jiān)督對(duì)象贈(zèng)予財(cái)物，或者向監(jiān)督對(duì)象索取財(cái)物；

（三）向媒體、其他組織和個(gè)人泄露在履行社會(huì)監(jiān)督職能中獲取的商業(yè)秘密。

第八條 醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員可根據(jù)情況選擇走訪、調(diào)研、暗訪等形式開展監(jiān)督工作。

第九條 醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員與監(jiān)督對(duì)象存在可能影響監(jiān)督工作的利害關(guān)系或者其他關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提出回避。

醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員開展監(jiān)督工作，醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)予以支持配合，不得干擾或阻止。

第十條 醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員存在違反本工作制度的情形，可以向市醫(yī)療保障部門反映，由市醫(yī)療保障部門調(diào)查核實(shí)后處理。

第十一條 市醫(yī)療保障部門原則上每半年召開一次醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)，解讀醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策制度，通報(bào)舉報(bào)線索辦理情況，交流監(jiān)督經(jīng)驗(yàn)。

第十二條 醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員出現(xiàn)違反本辦法第七條規(guī)定，或已不符合聘任條件的，由市醫(yī)療保障部門解除其聘任。

第十三條 本制度由市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)解釋。