蘇醫(yī)保發(fā)[2019]25號(hào)

為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障基金安全，根據(jù)國家醫(yī)療保障局和省委省政府有關(guān)加強(qiáng)基金監(jiān)管的工作要求，決定在全省開展“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動(dòng)，現(xiàn)將《全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管年實(shí)施方案》印發(fā)你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

江蘇省醫(yī)療保障局

2019年4月4日

全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管年實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào)）要求和年度醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作會(huì)議精神，決定在全省開展“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動(dòng)，制定方案如下：

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。認(rèn)真貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于打擊欺詐騙保的重要批示精神，落實(shí)李克強(qiáng)總理、韓正副總理關(guān)于加強(qiáng)基金監(jiān)管的指示要求，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，貫徹落實(shí)國家醫(yī)療保障局“2019年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理”和“打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)”的安排，履行法定職責(zé)，扛起監(jiān)管大旗，組織實(shí)施“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動(dòng)，著力解決醫(yī)療保障基金支付管理過程中存在的突出問題，防范和制止各種侵占醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為，保障基金安全，提高基金使用效率，切實(shí)保障醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。

（二）工作要求。一要講政治，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央國務(wù)院有關(guān)決策部署，牢記確保醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)保部門的首要職責(zé)使命。二要敢擔(dān)當(dāng)，針對(duì)欺詐騙保行為技術(shù)性和隱蔽性強(qiáng)的特點(diǎn)，勇于應(yīng)戰(zhàn)、敢于挑戰(zhàn)、善于作戰(zhàn)，用實(shí)際行動(dòng)展現(xiàn)醫(yī)保隊(duì)伍的執(zhí)政定力和能力。三要形成合力，高度關(guān)注基金流向，注重系統(tǒng)集成，加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng)、左右聯(lián)合，集中力量打擊欺詐騙保行為。四要營造氛圍，要營造全民參與的打擊欺詐騙保風(fēng)氣，發(fā)揮社會(huì)組織和公眾監(jiān)督作用，形成社會(huì)共同參與的良好氛圍。

（三）工作目標(biāo)。在全省開展“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動(dòng)，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。一是制定打擊欺詐騙保舉報(bào)處理辦法，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管誠信體系，不斷完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系。二是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)核查全覆蓋，摸清定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違紀(jì)違法行為。三是實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)智能監(jiān)控全覆蓋，不斷完善，提高打擊欺詐騙保的針對(duì)性。四是運(yùn)用多種手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審，住院費(fèi)用抽查復(fù)審比例不低于5%。五是健全綜合監(jiān)管，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，積極引入第三方監(jiān)管，持續(xù)提高監(jiān)管能力。

二、重點(diǎn)工作安排

2019年，是醫(yī)療保障工作邁進(jìn)新時(shí)代、奔向新征程的開局之年。各地要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，認(rèn)真領(lǐng)會(huì)黨中央國務(wù)院和省委省政府對(duì)基金監(jiān)管工作的總要求；要統(tǒng)一思想，提高對(duì)做好基金監(jiān)管工作重要性的認(rèn)識(shí)；要建立健全基金監(jiān)管體系，向管理要效益，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展。重點(diǎn)抓好以下七個(gè)方面的工作。

（一）省市聯(lián)動(dòng)，持續(xù)開展打擊欺詐騙保

1、開展現(xiàn)場(chǎng)檢查。各地要整合各方資源，集中時(shí)間、集中力量，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。綜合運(yùn)用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查、第三方參與等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入審查范圍。省局和各地要在全面排查的基礎(chǔ)上，建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本信息庫，對(duì)違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)標(biāo)注。

2、開展專項(xiàng)治理。按照國家統(tǒng)一部署，在全省統(tǒng)一開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理活動(dòng)，將騙保多發(fā)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店作為專項(xiàng)治理的重點(diǎn)。各地要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛假廣告、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、掛床住院、盜刷醫(yī)?？ǖ刃袨?；定點(diǎn)零售藥店留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)?？ā⒄T導(dǎo)參保人員購買化妝品和生活用品等行為；參保人員偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品等行為，作為集中力量打擊的重點(diǎn)。

要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)控制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。省局在9-10月組織力量，對(duì)各地實(shí)行交叉抽查和復(fù)查。

3、實(shí)施突擊檢查。省局建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管專家?guī)?，從中抽取醫(yī)療、醫(yī)保、財(cái)務(wù)等專家，對(duì)各地重點(diǎn)機(jī)構(gòu)、問題機(jī)構(gòu)不定期開展省內(nèi)跨設(shè)區(qū)市突擊檢查，并督促指導(dǎo)地方工作。各地要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，積極主動(dòng)配合檢查，并按要求完成突擊檢查后續(xù)查處工作。

（二）攻克難點(diǎn)，建立全省統(tǒng)一的智能監(jiān)控平臺(tái)

4、搭建全省統(tǒng)一的智能監(jiān)控平臺(tái)。省局按照國家統(tǒng)一部署，依據(jù)全國統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)需求，力爭(zhēng)在2019年底建成全省集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控平臺(tái)。各地要充分發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)控在費(fèi)用初審中的作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審；將智能監(jiān)控從等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。

5、提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率。要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，根據(jù)欺詐騙保行為特點(diǎn)和變化趨勢(shì)，進(jìn)一步完善監(jiān)控規(guī)則、細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控知識(shí)庫，促進(jìn)智能監(jiān)控提質(zhì)增效。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)結(jié)算窗口等關(guān)鍵處安裝視頻探頭，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實(shí)時(shí)比對(duì)、同步在線監(jiān)控；探索推進(jìn)人臉識(shí)別等新技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控關(guān)口前移，提升監(jiān)管效能。要適應(yīng)支付方式改革的需要，應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析，開展按病種付費(fèi)和按疾病診斷相關(guān)付費(fèi)等智能監(jiān)控，提高智能監(jiān)控的針對(duì)性。要健全智能監(jiān)控功能，加快向事中攔截和事前提醒延伸，探索將智能監(jiān)控與誠信體系建設(shè)與醫(yī)保領(lǐng)域“黑名單”制度的融合，提高監(jiān)管能力。

6、積極開展國家智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)。推薦部分積極性高、信息化建設(shè)基礎(chǔ)好的地區(qū)參加國家智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)，加快應(yīng)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等現(xiàn)代信息技術(shù)，從過程監(jiān)控向過程監(jiān)控+結(jié)果監(jiān)控轉(zhuǎn)變，規(guī)范引導(dǎo)合理的醫(yī)療服務(wù)行為，并以此為抓手發(fā)揮示范帶動(dòng)作用，建立全省統(tǒng)一的基于大數(shù)據(jù)分析的智能監(jiān)控平臺(tái)。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)規(guī)范填報(bào)指導(dǎo)，提高醫(yī)療信息數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量。要注重?cái)?shù)據(jù)使用安全管理，強(qiáng)化保密責(zé)任和數(shù)據(jù)使用權(quán)限管理。

（三）立足當(dāng)前，建立健全打擊欺詐騙保工作制度

7、規(guī)范舉報(bào)處理流程。要完善舉報(bào)電話，暢通舉報(bào)投訴渠道；制定舉報(bào)處理辦法，規(guī)范舉報(bào)線索范圍、受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機(jī)制，明確受理和查處標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)向舉報(bào)人反饋線索受理及查處情況。要建立舉報(bào)臺(tái)賬制度，認(rèn)真核查，甄別真?zhèn)?，限時(shí)辦結(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行案情報(bào)告制度。

8、落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施。要落實(shí)《轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局辦公室財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕5號(hào)）要求，會(huì)同相關(guān)部門，制訂出臺(tái)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)具體實(shí)施細(xì)則，明確實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)的具體標(biāo)準(zhǔn)，申領(lǐng)、審批、發(fā)放流程等內(nèi)容。各地要廣泛宣傳舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，依法保護(hù)舉報(bào)人的合法權(quán)益，形成社會(huì)共同監(jiān)督的良好氛圍。

9、建立案情報(bào)告制度。對(duì)已經(jīng)查處的涉案金額超過5萬元以上，或移交公安機(jī)關(guān)，或可能引起輿論關(guān)注的重大案件，各地要在案件辦結(jié)或移交公安機(jī)關(guān)后2個(gè)工作日內(nèi)，將有關(guān)情況及時(shí)報(bào)省醫(yī)療保障局，報(bào)告需包括發(fā)現(xiàn)過程，違約違規(guī)違法事實(shí)，處理結(jié)果及處理依據(jù)等。

（四）多措并舉，建立健全醫(yī)療保障監(jiān)管體系

10、健全綜合監(jiān)管機(jī)制。建立健全衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政、審計(jì)、公安、紀(jì)檢監(jiān)察等部門參與的綜合監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，統(tǒng)籌醫(yī)?；鸨O(jiān)管的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和重大案件查處等工作。把已經(jīng)查實(shí)的違規(guī)違法機(jī)構(gòu)和個(gè)人信息，及時(shí)通報(bào)轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管和紀(jì)檢監(jiān)察部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。涉嫌違紀(jì)違法的，及時(shí)移交司法部門。

11、積極引入第三方力量。參加國家醫(yī)療保障局開展的監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)，引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，豐富監(jiān)管力量和監(jiān)管技能。要通過政府招標(biāo)選定參與第三方單位，招標(biāo)主要包括具體參與監(jiān)管人員專業(yè)構(gòu)成和數(shù)量、業(yè)務(wù)范圍、工作量和工作績(jī)效等，招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的第三方單位簽訂合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限以及違約責(zé)任。要加強(qiáng)對(duì)第三方單位的管理和指導(dǎo)，共同做好基金監(jiān)管工作。

（五）加強(qiáng)自律，推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)

12、建立健全基金監(jiān)管誠信體系。結(jié)合國家誠信體系建設(shè)試點(diǎn)，探索醫(yī)療保障系統(tǒng)誠信體系建設(shè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，相關(guān)信息采集、評(píng)分和運(yùn)用等內(nèi)容。對(duì)接誠信建設(shè)職能管理部門，探索將醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入“誠信江蘇”管理體系，建立聯(lián)合懲戒制度。

13、探索建立醫(yī)保領(lǐng)域“黑名單”制度。將嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保個(gè)人列入“黑名單”，并與醫(yī)療保險(xiǎn)兩定協(xié)議管理相結(jié)合，對(duì)列入“黑名單”的兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師實(shí)行拒付醫(yī)保費(fèi)用、退出協(xié)議管理范圍，采取適當(dāng)?shù)耐緩胶褪侄蜗蛏鐣?huì)公布。

（六）源頭治理，提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)防范風(fēng)險(xiǎn)能力

14、嚴(yán)肅內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控。要全面梳理醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范基金會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)制度，堅(jiān)決堵塞風(fēng)險(xiǎn)漏洞。加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控檢查，重點(diǎn)檢查經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理是否規(guī)范、各項(xiàng)制度是否健全、崗位職責(zé)是否交叉，對(duì)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否按協(xié)議處理到位。

15、細(xì)化醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容。嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）文件要求，要根據(jù)當(dāng)前定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保行為的特點(diǎn)，健全協(xié)議動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，在協(xié)議文本格式基本統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的類型、服務(wù)范圍、服務(wù)特點(diǎn)等分級(jí)分類制定協(xié)議文本。要對(duì)違約責(zé)任條款細(xì)化量化，重點(diǎn)明確限期整改、暫停結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等具體措施，增強(qiáng)協(xié)議管理的針對(duì)性和可執(zhí)行性。

16、嚴(yán)把協(xié)議定點(diǎn)準(zhǔn)入。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施協(xié)議管理，建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，對(duì)受到過相關(guān)部門行政處罰且情節(jié)嚴(yán)重的，堅(jiān)決不予定點(diǎn)；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)更換法人的，要及時(shí)啟動(dòng)相關(guān)醫(yī)保賬目的清查；已被解除協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)不得再申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。

17、嚴(yán)格醫(yī)療費(fèi)用審核。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要運(yùn)用智能監(jiān)控對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審全覆蓋，采取隨機(jī)、重點(diǎn)抽查等方式，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用和手工報(bào)銷5萬元以上的大額費(fèi)用加大復(fù)審力度，復(fù)審比例不得低于5%。

（七）集中宣傳，營造打擊欺詐騙保的良好氛圍

18、開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)。4月份，按照國家要求，統(tǒng)一開展宣傳月活動(dòng)，各地要制定醫(yī)療保障政策宣傳清單，采取多種措施，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定、醫(yī)保待遇政策和服務(wù)管理規(guī)定。廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報(bào)，發(fā)放宣傳折頁，播放統(tǒng)一制作動(dòng)漫宣傳片等，運(yùn)用群眾喜聞樂見的宣傳形式，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳。

19、曝光典型案例。將宣傳輿論貫穿“監(jiān)管年”，要積極主動(dòng)曝光已經(jīng)查實(shí)的典型欺詐騙保案件，形成震懾作用。通過定期不定期召開新聞發(fā)布會(huì)、媒體通氣會(huì)等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果和典型案例。主動(dòng)邀請(qǐng)新聞媒體參與突擊檢查、明查暗訪等活動(dòng)，引導(dǎo)媒體形成良性互動(dòng)。

三、工作步驟

醫(yī)療保障基金監(jiān)管年活動(dòng)，從2019年3月到2019年12月，具體分為以下四個(gè)階段：

（一）部署啟動(dòng)階段（2019年3月—4月）

省成立醫(yī)療保障基金監(jiān)管年領(lǐng)導(dǎo)小組制定并印發(fā)《全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管年實(shí)施方案》，部署啟動(dòng)全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管年活動(dòng)。各設(shè)區(qū)市按照省統(tǒng)一部署，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際制定醫(yī)療保障基金監(jiān)管年具體工作方案，成立市級(jí)醫(yī)療保障基金監(jiān)管年領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管年工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。

（二）建章立制階段（2019年4月—5月）

制定下發(fā)《江蘇省醫(yī)療保障基金舉報(bào)處理辦法》，開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管誠信體系建設(shè)研究，建立打擊欺詐騙保多部門協(xié)調(diào)機(jī)制；組織推薦部分城市納入國家監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)、基金監(jiān)管誠信體系建設(shè)試點(diǎn)和智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)。

（三）組織實(shí)施階段（2019年4月—12月）

各級(jí)醫(yī)療保障部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照全省“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動(dòng)要求，制定工作方案并精心組織實(shí)施。重點(diǎn)做好下列工作：

（1）4月，在全省組織開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)。

（2）4月—8月，組織開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理自查活動(dòng)。

（3）5月—7月，組織開展監(jiān)管隊(duì)伍人員輪訓(xùn)，建立醫(yī)療保障監(jiān)管專家?guī)?，建立健全全省定點(diǎn)醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息庫。

（4）9月—10月，開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理復(fù)查。

（5）11月—12月，對(duì)抽查、復(fù)查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行督辦整改。

（6）4月—12月，向社會(huì)發(fā)布省及各設(shè)區(qū)市投訴舉報(bào)電話，在局網(wǎng)站、微信公眾號(hào)和微博客戶端，開設(shè)群眾投訴舉報(bào)窗口，全面接受群眾舉報(bào)和監(jiān)督。

（四）總結(jié)報(bào)告階段（2019年12月）

省領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對(duì)各地上報(bào)的實(shí)施情況進(jìn)行分析和匯總，提出加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的建議，形成全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管年工作總結(jié)?？偨Y(jié)“兩試點(diǎn)一示范”工作并上報(bào)國家醫(yī)療保障局。

四、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

各地要充分認(rèn)識(shí)基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作首要的政治任務(wù)，嚴(yán)明政治紀(jì)律，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，創(chuàng)造性開展工作，確保在開局之年，“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動(dòng)取得實(shí)效。

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。省局和各地要成立由局一把手任組長(zhǎng)，基金監(jiān)督部門負(fù)責(zé)，各部門協(xié)同的“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，把“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動(dòng)列入局議事日程。各地要準(zhǔn)確把握活動(dòng)內(nèi)容，精心組織實(shí)施，扎實(shí)有序推進(jìn)，確?；顒?dòng)取得實(shí)實(shí)在在的成效。

（二）強(qiáng)化要素保障。各地要加強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，提升執(zhí)法力量和執(zhí)法水平。加大對(duì)醫(yī)保智能監(jiān)控建設(shè)投入，不斷完善業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能，規(guī)范改造業(yè)務(wù)接口，不斷提升監(jiān)控水平。要積極探索向第三方購買服務(wù)機(jī)制，明確購買服務(wù)的范圍、標(biāo)的、數(shù)量和質(zhì)量要求，將經(jīng)費(fèi)保障與服務(wù)量、服務(wù)績(jī)效等掛鉤。

（三）強(qiáng)化督查指導(dǎo)。省局和各地加強(qiáng)對(duì)“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動(dòng)的督查指導(dǎo)力度，要按照工作時(shí)序進(jìn)度要求，統(tǒng)籌調(diào)度各項(xiàng)工作的進(jìn)展情況。要建立目標(biāo)任務(wù)完成情況督查獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)按時(shí)完成工作目標(biāo)任務(wù)的要通報(bào)表揚(yáng)，對(duì)未完成任務(wù)的要強(qiáng)化督促整改。各地要做到一般工作每季度上報(bào)，階段性工作及時(shí)上報(bào)。

（四）強(qiáng)化經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。要通過對(duì)各項(xiàng)工作完成情況進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索建立醫(yī)保資金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)活動(dòng)成果轉(zhuǎn)化為工作成效，不斷提升醫(yī)保資金監(jiān)管水平。